早读|ST段抬高就是心梗吗，这个原因你一定想不到!

2022-10-20 11:06:22

大家看到以下心电图会想到什么？

是不是跟下图很像？

跟随JACC上的一篇病例，一起探索下这份心电图后代表的意义。

一名60岁的男性患者休息时出现胸骨后疼痛，放射至颈静脉区域，随后一过性意识丧失。

急诊科怀疑主动脉夹层转入研究者所在科室，监测生命体征平稳，双侧股动脉搏动较弱，查体未见明显异常体征，生化指标示D-二聚体阳性，行主动脉CTA示A型主动脉夹层，夹层从升主动脉延伸至两侧髂外动脉，并累及左主干冠状动脉，无明显急性冠脉综合征的体征或症状。既往高血压病史，既往心脏彩超示升主动脉轻度扩张。

遂行急诊主动脉手术，包括升主动脉置换联合主动脉弓置换术，术后无明显并发症，生命体征平稳，遂转入心血管重症监护病房。

术后第三天，患者血流动力学变得不稳定，首先考虑到主动脉覆膜支架导致可能出现血栓或脱落导致心脏压塞和急性冠脉综合征可能，行12导联心电图检查，显示下壁导联出现复极异常，这是急性ST段抬高急性冠脉综合征的强烈怀疑。

然而，对心电图的更仔细的分析表明，这些发现与尖顶军盔征（SHS）表现是一致的。

(A)心电图显示下壁导联出现尖顶军盔征 (红色箭头)

(B)增粗的黑色线条(红色箭头)与A所示的心电图异常相似

遂进行了紧急冠状动脉造影术，冠脉造影未见明显冠脉狭窄。

之后行胸腹主动脉的CTA检查。检查显示腹腔主干上的假主动脉腔的内在压迫和从假腔延伸的肠系膜下动脉狭窄。

(A)口部和近端腹腔干狭窄

(B)从主动脉假腔延伸的肠系膜下动脉狭窄

患者很快出现消化道缺血症状，伴有腹胀和呕吐，并有大量液体从鼻胃管吸出。值得注意的是，心电图记录显示，在鼻胃吸出胃内容物后，复极异常完全消失。

(C)心电图显示鼻导管吸出大量胃内容物后，头盔上的尖头征完全消失

患者接受了紧急胸腹主动脉血管内修复，并对腹腔干和肠系膜动脉进行经皮动脉血管成形术和支架置入术。

之后监测中，未发现心电图上心室复极的异常，患者在入院23天后顺利出院。

该病例描述了一例特殊的情况。

患者发生心电图尖顶军盔征并伴有主动脉夹层，导致腹主动脉和肠系膜动脉狭窄，并伴有明显的腹胀呕吐症状。

2011年Littmann等首次描述了这种心电图表现，其特征是穹顶和棘状明显的ST段抬高，在宽大基底向上凸弧的顶部附近出现尖锐的QRS复合波，等电位线的抬高先于QRS波，之后是一个尖锐的R波，再之后为凸面向上的ST段抬高。

这种特殊的心电图图案的形态类似于历史上德国军用尖顶头盔的形状，称为“Pickelhaube”，这种特殊的心电图异常的证据很少。

SHS心电图表现的重要性在于它与危重非心脏病的相关性，这些疾病与住院高死亡率相关。

SHS背后的确切机制仍不确定。目前统一的解释为是由肾上腺素介导的复极延长所致，这种特征性波形可能是因为前一次的晚、巨T-U波叠加在QRS波上形成。星状神经节消融后SHS的检测进一步支持了高肾上腺素能状态的假说。

此外，巨T波交替和尖端扭转性心动过速是长QT和SHS的相关特征。

据报道，SHS可发生在以腹内或胸腔内压升高为特征的严重病理状况的患者，以及急性脑血管事件(如脑出血和蛛网膜下腔出血)患者中。

在下壁导联或胸前导联中都有SHS的报道。值得注意的是，不同部位的非心源性急性情况与12导联心电图中SHS的特定定位有关。

下壁导联中描述的SHS通常被诊断为患有急腹症的患者，如肠梗阻、严重胃胀和肠穿孔。

在患有急性胸部疾病(如张力性气胸和胸主动脉穿孔)的患者中常在胸前导联出现SHS表现。

在已报道的病例中，潜在的急性非心脏疾病的解决可以使SHS心电图表现迅速恢复正常。

SHS与急性心肌梗死的心电图相似，然而，SHS患者心电图QRS波前的向上移位或与ST段抬高一致，这与急性冠状动脉综合征不同，另外急性冠脉综合征患者，心电图的演变有缺血性ST段抬高后的典型Q波或T波倒置及心肌酶改变，在急性冠脉综合征患者中进行抗栓药物治疗前，应首先考虑导致SHS的原因，尤其是颅内出血。

另外关于SHS鉴别诊断，包括心包炎、束支传导阻滞、心肌肥厚、高钾血症、大面积肺栓塞、地高辛中毒、早期复极和Brugada综合征，注意结合患者临床表现、用药史、生化等化验检查相鉴别，及时识别这种心电图征象可以避免不必要的急诊冠脉造影术。

参考文献：

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