早读|经皮冠状动脉介入治疗如何抗凝?这里有你要的答案!


我国每年的PCI的数量飞快增长，PCI的成功率、安全性和可靠性，以及远期预后都得到了明显的改善。这不仅是由于操作技术的不断提升进步，还得益于围手术期的辅助药物治疗，其中主要是PCI术前、术中和术后的适当抗凝治疗。

抗凝治疗在冠脉介入中有着举足轻重的地位。例如普通肝素、低分子肝素、或直接凝血酶抑制剂的抗凝药物。适当的使用这些药物，使患者的临床预后大大改善，并充分减少了并发症的发生。

一

普通肝素（UFH）


作为传统抗凝药物的UFH，一直被用来预防导管内、支架内，以及血管内血栓。

由于UFH的半衰期短（35分钟），抗凝作用容易被逆转，在短时间内能达到最大的抗凝效果，它一直是PCI术中抗凝的首选药物。

1. 术中用药

目标：需要的达到的抗凝水平应大于APTT测量范围。

监测：术中需测定ACT来决定肝素的剂量，尤其是手术时间延长和需要追加肝素时，ACT是最重要的参考指标。

剂量：
（1）未联用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时：
  •  肝素 60~100 IU/kg
  •  ACT：250~350s（Hemo Tec法）或300~350s（Hemachron法）


（2）联合使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时：
  • 肝素 50~60 IU/kg
  • ACT：200~250s

2. 术后用药

简单病变、无并发症的成功PCI术后不需要常规应用静脉肝素，尤其是已经合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的患者。

对于ACS患者，术后突然停用肝素可能会出现“反跳”现象，如果有残余血栓或夹层时，术后也应继续使用。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）术后一般维持48h，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）术后多采用低分子肝素，一般7~10天。

需要注意的是：抗凝治疗前应进行患者出血风险评估。

二

低分子肝素（LMWH）


低分子肝素在降低不稳定型心绞痛患者的心脏风险优于或者等于静脉普通肝素。

LMWH的优点：应用方便、不需要监测凝血时间、出血并发症低。

1. 择期PCI术的应用

（1）无论患者术前是否应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，依诺肝素严重出血发生率低于普通肝素，并且使严重出血发生率最多减少57%。

（2）无论治疗开始前还是治疗结束，抗凝水平LMWH>UFH。

2. 非ST段抬高型急性心梗及不稳定型心绞痛PCI中的应用

研究显示，对于NSTEMI早期介入患者的抗凝治疗和PCI术中抗凝，疗效于普通肝素相当。但是危险度较普通肝素降低17.9%。

在临床中，多数 NSTEMI患者接受PCI，而且术前绝大多数可能已应用LMWH。对于PCI前已皮下注射LMWH的患者，建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间。
  • 如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8小时,建议不再追加抗凝治疗。
  • 如果PCI术前最后一次使用LMWH的时间在8~12小时之间,建议在PCI开始时静脉注射LMWH(依诺肝素0.3mg/kg)。
  • 如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间>12小时,建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。

3. ST段抬高型急性心肌梗死PCI中的应用

依诺肝素可以单独作为抗凝剂应用在PCI术前及PCI术中，且不需要额外的抗凝剂或更换药物。

LMWH对ACT没有影响或者影响较小，不能用ACT来监测抗凝疗效。

成功、无并发症的PCI术后无须常规应用LMWH。

4. LMWH的治疗建议

（1）建议皮下注射给药，禁止肌内注射；液透析体外循环时应通过静脉途径给药。


（2）用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整。根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下:

  • 年龄<75岁：起始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射，12小时1次。

  • 年龄≥75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射，12小时1次。

  • 无论年龄，肌酐清除率<30ml/min不用起始负荷量，直接给予1mg/kg皮下注射，每天1次。


（3）依诺肝素可替代UFH用于UA/NSTEMI患者择期或急诊PCI术中抗凝。


一般患者可单次给予依诺肝素0.5mg/kg静脉注射，首次剂量后90分钟，静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素；病变复杂、预计手术时间长的患者单次给予0.75mg/kg静脉注射。


（4）不推荐普通肝素与依诺肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。


（5）非复杂PCI术后不推荐常规抗凝治疗。

（6）推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。

（7）严重肾功能障碍患者(肌酐清除率<30m/min)PCI术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50%。

（8）股动脉鞘管拔除时间：若放置封堵器或闭合装置，术后可立即拔管；否则应在最后一次皮下给药6小时后(静脉给药4小时后)拔管。

（9）禁忌证

  • 对肝素及依诺肝素或其他低分子肝素过敏

  • 有低分子肝素诱导的血小板减少症史(以往有血小板计数明显下降)

  • 凝血功能障碍

  • 1个月内的出血性脑卒中病史

  • 有出血倾向的重要器官损伤
  • 活动性出血期间

三

 直接凝血酶抑制剂（DTI）


主要适应证为发生肝素诱导血小板减小症（HIT）时的替代治疗，并非首选治疗。对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少症患者，应当考虑直接凝血酶抑制剂替代肝素。

目前国内仅有阿加曲班：
参考剂量：30~100mg/kg静脉推注，然后以2~4mg/(kg.min)滴注72小时，依据APTT调整用量。

四

维生素K拮抗剂


1. 对于无其他抗凝治疗指征的PCI患者，无须PCI术后常规使用华法林(或其他维生素K拮抗剂)。

2. PCI术后患者有其他抗凝指征时，如心房颤动静脉血栓栓塞、瓣膜置换术后时。

置入支架后联合应用氯吡格雷(7mg)较低剂量、阿司匹林(75-100mg)和华法林，INR维持在2.0~3.0。但应加强监测,并采取最低的有效抗血小板药物剂量,平衡发生出血和预防血栓的利弊。

如患者不能服用阿司匹林和氯吡格雷，可以采用较高强度的华法林，使INR维持在2.5~3.5，但没有大规模临床研究证据。

五

Xa抑制剂（磺达肝癸钠）


磺达肝癸钠是人工合成的戊糖，为间接Xa因子抑制剂。

对于无严重肾功能不全的患者(血肌酐<265.2μmol/L)，初始剂量为 2.5mg 静脉注射，随后以2.5mg  每日1次  皮下注射，共8天。

研究显示，本药与普通肝素比较，死亡和再梗死的危险明显减少，同时联合溶栓治疗的严重出血发生率明显低于普通肝素。

六

小结


PCI围术期的抗凝治疗对于PCI的成功率和术后减少血栓并发症至关重要，多重抗血小板及联合抗凝治疗大大提高了PCI的疗效和安全。PCI术中抗凝目前我国仍多用UFH，但LWMH应用于择期及急诊PCI治疗的证据日渐充分，并显示出良好的疗效，可以作为替代的治疗方案。


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