感染猛于虎：病状改善，PCT却再次突然升高，究竟为何?!


作者：金旭婷[1]   王岗[2]

[1]：西安交通大学临床医学（8年制）博士生

[2]：西安交通大学第二附属医院 重症医学科副主任




在临床工作中，感染性疾病一直困扰着我们。


近期遇到一个非常有意思的病例，在患者病状、体征进一步改善时，PCT为何突然再次升高？是感染加重吗？ 





病例简介及诊疗经过


患者男性，67岁，因原发性肝癌（晚期）于肝病科住院。治疗期间，患者突然出现胸闷、气短、呼吸困难，伴有发热、咳嗽、咳痰。后来患者呼吸困难逐渐加重，出现低氧血症，CT检查提示双下肺炎症，遂以“重症肺炎、呼吸衰竭”转入重症医学科（ICU）。

入ICU后，患者接受了无创呼吸机辅助通气支持治疗。与此同时，痰培养发现了耐药鲍曼不动杆菌与耐药肺炎克雷伯菌，因此ICU采用了以多粘菌素B为基础的联合抗感染治疗，并密切监测目前临床常见的几种感染相关生物标志物，包括C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）等。

治疗过程中，患者仍有发热， CRP、IL-6、PCT等持续升高（图1）。结合药师会诊意见，2020年9月17日调整了抗感染治疗的方案。调整抗生素后，患者仍有发热，不能脱离呼吸机进行自主呼吸，并且PCT等感染相关生物标志物仍居高不下，说明感染仍未控制。

于是，2020年9月20日再次调整了抗感染治疗的方案。在新的抗感染方案启用后，患者的症状持续好转，再未出现发热，PCT持续下降，咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状改善，逐步脱离无创呼吸机。2020年9月26日改用高流量吸氧（40L/min, FiO2 60%），2020年9月29日改用鼻导管吸氧（3L/min），并开始启动康复治疗，抗生素也从联合用药调整为单药并降阶梯治疗。


图1  2020年9月6日至2020年9月29日感染相关生物标志物变化


在患者的症状、体征进一步得到改善时，2020年9月30日后PCT又突然升高，而且波动较大（图2），而其余感染相关生物标志物的变化不明显。


图2  2020年9月30日至2020年10月9日感染相关生物标志物变化


此时考虑PCT变化可能与肝恶性肿瘤有关，因此暂时不调整抗生素的使用，继续观察病情及感染指标变化。经过治疗，患者的呼吸衰竭得到了有效的治疗，无胸闷、气短、咳嗽、咳痰等不适，2020年10月9日检查结果提示PCT明显下降。2020年10月10日转出ICU，入专科继续治疗。



总结与展望


感染性疾病的早期诊疗对患者预后的影响极为重要。如何准确而快速地诊断感染，判断感染的严重程度，并在抗感染治疗过程中有效监测治疗效果，一直是临床医生关注的重点。

因此，感染相关生物标志物在感染性疾病的诊疗中越来越受到重视。目前，临床常见的感染生物标志物包括外周血白细胞总数（WBC）及分类、CRP、IL-6、PCT、血清淀粉样蛋白A（SAA）等。

在这个病案中，病人在因呼吸衰竭进入ICU时，有发热和明显的胸闷、气短等症状，PCT、IL-6、CRP等感染指标都显著升高。

PCT在健康个体中水平很低，甚至测不出。而当机体出现细菌、真菌或寄生虫感染时，PCT 在肺、肝等组织中产生并进入血液循环，使测得的PCT水平升高。感染程度越严重，PCT水平越高，而有效的抗感染治疗可以使PCT明显下降。这个病案里，患者入ICU时感染较严重，而在两次调整抗生素治疗方案后，病人的各种症状逐渐好转，PCT和其他感染指标也同步下降，提示抗感染方案有效。

CRP和IL-6等感染相关标志物也会在感染发生后迅速升高，但与PCT相比，它们的特异性较差。在第一次调整抗生素方案后，病人的症状未得到缓解，PCT水平升高明显，而CRP和IL-6的水平有所下降。综合考虑临床表现和感染指标，认为病人此时感染仍未得到控制，且抗生素疗效不佳，于是对抗生素方案进行了第二次调整。虽然PCT在反映感染的时候，有较好的特异性，但也有病例报道，在肺癌、肝癌等影响下，PCT也可有升高。

在这个病案中，当病人病情逐步好转的时候，PCT突然升高，此时CRP与IL-6的变化却不明显。考虑到病人患有肝恶性肿瘤，在症状缓解且CRP等其余指标不升高的情况下，此次PCT的变化更可能是受到了肿瘤的影响，因而暂不调整抗生素。

在临床实践中，单个生物标志物的敏感性与特异性有限。为了更加准确地判断病情，往往需要在观察病人症状、体征变化的基础上，同时监测多种感染指标并进行综合分析。特别是对于危重症患者，由于病人的病情变化迅速，更需要能够实时反映疾病变化的监测指标。

结合患者的临床表现与其他检验检查结果，对PCT、SAA、CPR、IL-6等多个生物标志物同时进行密切的监测，能够为抗感染治疗过程提供巨大的指导作用。


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【参考文献】

[1] 中国医药教育协会感染疾病专业...感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(4):243-257. 

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编辑：okay  审校：小冉

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