“心包穿刺”一穿即可?没那么简单，看看美国怎么做

作者：刘严  清华大学玉泉医院

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还没当成心内科主治医就跑急诊去了，在急诊也没遇到穿刺的机会。对于心包穿刺，一直还停留住院医期间远远看着上级医师操作的阶段。十几年前，便携式超声还没有那么普及，基本上都是盲穿。印象中，上级医生强调的就是两点：位置、方向，剩下的也许就只能靠感觉了。

“心包穿刺术”真的那么简单？

呵呵，医学上就没有简单的事情，随时随地都有惊吓在等着你！

老刘找了一个美国马萨诸塞州医学会的急诊心包穿刺术教学视频学习了一下，扒了扒要点分享给大家。视频开始的声明写道，任何侵入性操作都会对患者造成创伤，因此必须由有资质的医生实施；视频内容不能替代..和监督下的操作。

大家可以看看完整的十分钟视频，没时间的我们一起划重点。

大部分心内科医生在说起心包穿刺术时，好像都挺简单的，基本上就是定位、穿刺、抽液（图1），完美……

图1 心包穿刺术示意图

大量心包积液患者会出现一些特征性的体征，包括颈静脉怒张、心音遥远、血压降低（图2）以及奇脉（Pulsus paradoxus greater than 10 mmHg）。这些体征会提示医生，患者可能需要行急诊心包穿刺术。

图2 心包积液患者的体征

心电图可能出现低电压、电交替的现象，胸部X-ray提示心影增大（图3）；而心脏超声检查可以发现心包内的积液（图4），帮助评估心包积液量及对心脏功能的影响。

图3 心包积液患者的心电图和胸片

图4 心脏超声检查（箭头：右心室、心包积液）

作为一个有创的操作，需要严格掌握急诊心包穿刺的适应证（图5），对于稳定的患者可以动态观察（图6）。

图5 大量心包积液导致呼吸困难的患者

图6 病情平稳的心包积液患者

图7 心包穿刺术术前准备

术前要准备好需用的物品（图7），医生也要穿戴整齐（怎么有种给传染病人手术的感觉？捂脸）。这种被称为code cart的推车，其实就是咱们的抢救车，里面有抢救药品及器械，还要带上复苏设备。任何操作都可能出现意外，所以抢救车、复苏设备走到哪，拉到哪，很重要！！！

除了消毒的东西、穿刺针、注射器、三通、导管等，还需要监护仪、心脏超声、心电图机。看这架势，对于心包穿刺是有多重视。

操作区域按一按、查一查，定好位，消毒、铺单（图8）；有三种常用方式可以选择（图9）。

图8 心包穿刺术进针前操作

图9 心包穿刺术的3种操作方式

由于心脏超声引导具有绝对优势，目前在临床上应用广泛（图10）。根据进针位置不同，分为两种途径：剑突下途径和胸骨旁途径。

剑突下途径常在盲穿时使用。

选择进针位置：剑突左侧，肋缘下1cm处进针。

进针方向：朝向左肩关节、与腹壁成30-45度角。

剑突下途径的穿刺道靠近肝脏左叶，可能造成肝脏左叶、膈神经、膈肌等组织损伤。

进针位置：左侧胸骨旁第5肋间心浊音界内1~2cm沿第六肋间上缘进针，穿刺针自下而上垂直向脊柱方向缓慢刺入心包腔。此途径可以避免损伤左肺，也可以避免损伤左侧乳内动脉。

图10 超声引导下的心包穿刺术

心电监护引导下穿刺是用一根两端带有线夹的消毒绝缘导线连接穿刺针和心电监护仪。当针尖接触到心肌壁的时候，心电监护可以看到明显的ST段抬高（图11-A），撤回针尖，心电图ST段恢复（图11-B），这样可以避免误穿右心室。

图11 心包穿刺术时心电监护

如果认为就这几种心包穿刺方法，那可就错了，看看实时核磁（CMR）下引导心包穿刺（图12），用的针可是特殊的。

图12 实时CMR引导心包穿刺术

心包穿刺术后会发生很多并发症，因此密切观察、细致监测、完善检查是非常必要的。一般会复查心脏超声、拍个胸片（图13）。看看美国在心包穿刺术后CT扫描后重建的渲染图像，绿色的线是穿刺路径，检查结果显示“穿刺路径没有穿过腹腔”。

图13 计算机断层扫描后重建的渲染图像

最后，还是要提醒大家，心包穿刺术并发症较多、较严重，应谨慎操作，随时做好抢救的准备。

参考文献：

[1] Halabi M, Faranesh AZ, Schenke WH, et al. Real-time cardiovascular agnetic resonance subxiphoid pericardial access and pericardiocentesis using off-the-shelf devices in swine. J Cardiovasc Magn Reson. 2013, 20(15): 61.

[2] Fukuzawa K, Mori S, Kiuchi K, Nishii T, Hirata KI. Percutaneous Pericardiocentesis for Epicardial Ventricular Tachycardia Ablation With the Anterior Approach Not Passing Through the Abdominal Cavity. JACC Clin Electrophysiol. 2017, 3(5): 526-527.

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