五年生存率不足45%!多发性胃肠道息肉伴不明原因体重下降和脱发，病因为何?

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患者男，75岁，在过去6个月内不明原因体重下降25kg。患者为木匠，否认既往存在任何胃肠道疾病。就诊时诉近期食欲不振，大便无异常。

此外，患者诉指甲、头发脱落，手掌和脚底发紫。

体格检查发现，患者指甲及头发脱落，手掌和足底出现色素沉着（图1）。

图1 指甲残缺。

实验室检查结果无异常，血清白蛋白和电解质均在正常范围，无贫血，无维生素缺乏。

胸部X射线和腹部超声成像未发现异常。

食道胃十二指肠镜检查显示肥厚性（草莓状）胃肠炎和十二指肠球炎（图2），而结肠镜检查显示从盲肠到乙状结肠多发炎性和腺瘤..肉样改变（图3）。

图2 草莓状胃肠炎和十二指肠球炎。

图3 结肠息肉。

PET-CT示（图4）：整个胃肠道氟脱氧葡萄糖F18代谢活性增加，暂不考虑肿瘤样改变。

 图4 整个胃肠道氟脱氧葡萄糖F18代谢活性增加。

胃镜病理显示，胃小凹样增生..肉样改变，十二指肠固有层水肿，含黏液充填；肠息肉病理示：非典型增生性炎..肉（详见图5）。

图5 苏木精和伊红染色；胃小凹样增生..肉样改变，内部充满粘液。

你为这位患者下什么诊断呢？

正确诊断为：Cronkhite-Canada综合征。

确诊后，患者开始服用强的松（40mg），后来逐渐减少至5mg/d。

服用糖皮质激素2周后，患者的指甲重新出现了生长趋势。几个月后，患者的头发和指甲已与正常状态无异， 体重增长6kg。

1.流行病学与发病机制

Cronkhite-Canada综合征（CCS），又名多发性胃肠道息肉-色素沉着-脱发-指(趾)甲营养不良综合征，该疾病在1955年由美国内科专家Leonard Cronkhite和放射科医生Wilma Canada首次发现并命名。

该病自1955年首次报道以来，全球已相继报道600余例确诊患者，其中大部分病例来自..，其易感性可能与种族、地域差异有关。国内病例以广东、华东及华北地区为主，但可能由于诊疗条件差异使其存在发表偏倚。本病无明显家族聚集倾向，目前仅有一例报道在一个家族谱系中发现3例患者。

该病主要影响男性，平均发病年龄为59岁。

其发病机制至今尚不明确，有报道认为本病可能与抗核抗体及IgG4表达异常、锌铜等微量元素缺乏、调节性T细胞功能受损等因素有关。

2.临床表现

腹泻、指（趾）甲萎缩、毛发脱落和色素沉着是本病最常见的临床表现，其他常见临床表现包括体重减轻、腹痛、双下肢水肿、腹胀、味觉减退、恶心呕吐及瘙痒等。

多发..肉是本病的特征之一，可遍及整个消化道，以胃、结肠最为常见，其次是小肠、直肠，食管罕见。

息肉呈弥漫分布，多为无蒂或宽基息肉，大小不等，颗粒状、结节状或不规则，息肉黏膜充血水肿明显，皱襞增厚。

息肉类似于胃增生..肉或（结肠）幼年..肉病，Cronkhite Canada综合征和幼年..肉病之间唯一的区别是后者有蒂。

虽然CCS恶变率低，但具有潜在恶变的特点。

另外，由于胃肠道弥漫性病变，大量蛋白、电解质从肠道丢失，常出现低蛋白血症、低钾、低钙血症。

腹痛常与腹泻同时发生，多位于脐周、上腹或全腹，为间歇性隐痛或钝痛，可能与肠蠕动亢进、肠痉挛或不全性梗阻有关。

CCS典型病例诊断并不困难，但是症状不典型时，常常由于外胚层变化就诊于皮肤科，加上对CCS的认识不够，可能是造成漏诊、误诊的主要原因。

3.组织学表现

CCS的典型组织学改变为，上皮组织完整，固有层水肿伴慢性炎症，嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润，腺体迂曲增生，有的呈囊状扩张，内充满富含蛋白质的液体或浓缩的粘液。

4.治疗

由于目前报道病例数太少，尚无统一规范的CCS治疗指南出台，目前国内多以经验性治疗为主，包括对症和营养支持治疗、激素、抗生素、非甾体类消炎药、抑酸、内镜下手术药治疗等；国外也无相关指南共识，但一些文献认为，部分患者对糖皮质激素或免疫抑制剂反应良好。激素是目前治疗CCS公认的药物。

对于胃肠道多发息肉，目前仍无直接证据表明内镜下手术治疗可改善CCS患者预后，但15％-40％患者最终发展为胃肠道恶性肿瘤，其比例远远高于正常人群，国内文献认为，积极针对胃肠道多发息肉治疗是很有必要的。

5.预后

10%以上的CCS患者即使规范地采用了激素及内镜下治疗等积极措施，病情缓解后仍会出现复发，因此，规范的随访及内镜下监测同样必不可少。本病预后较差，报道显示5年生存率不足45%，死亡原因多为消化道出血、感染、营养不良及电解质紊乱等。

参考文献：

[1]Hoekstra E, van der Laan J, van der Voorn M. Seventy-five-year-old man with unexplained weight loss and alopecia.Gut 2020;69:900. doi:10.1136/gutjnl-2019-319013.

[2]花秀梅，柏建安，魏亚玲等人，胃肠道息肉为特征的Cronkhite-Canada综合征I临床分析[J]。中华消化内镜杂志。2017年3月第34卷第3期。