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血压波动的 4 种类型
在讨论降压药何时服用的问题之前,先来了解一下 24 小时血压波动的四种类型:杓型、非杓型、超杓型及反杓型。
杓型血压:24 小时血压曲线像勺子一样的形状,夜间血压与白天血压相比,下降幅度 10~20%,见于健康人及大多数原发性高血压患者;
非杓型血压:夜间血压与白天血压相比,下降幅度小于 10%;
超杓型血压:夜间血压与白天血压相比,下降幅度大于 20%;
反杓型血压:夜间血压高于白天血压 5%。
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近年研究更倾向睡前给药
以上的证据均表明晚上服用降压药能够比早上服用更好的降低血压,同时能够显著减少主要心血管事件的发生。从理论分析上来讲,对非杓型和反杓型高血压患者可能更有益。
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我的观点
然而,真的一概而论支持晚上给予降压药吗?个人的观点是:部分赞同。对于是早上给予降压药还是晚上给予降压药,个人觉得:
① 不能判断夜间血压类型的,选择常规早上给药;
② 对于非杓型、反杓型夜间血压,可以采用晚上给药方式,使血压类型向生理性杓型转变,同时该种给药方式有潜在的心脑血管获益;
③ 对于超杓型夜间血压,因不能评估夜间血压的过度下降所带来的风险,谨慎起见,早上服用;
④ 对于杓型血压,如采用晚上给药方式,宜住院在动态血压监测的条件下进行;
⑤ 以上降压药何时给予的方案,全程贯穿「个体化」理念。
专家
药物的时间治疗学对于心血管疾病有重要意义,早在 1997 年,就已经提出药物治疗的重心应从「How to」转为「when to」⁸。与此相对应的,却是目前众多的高血压指南在降压治疗的策略中对于降压药物的应用时间鲜少提及。
个人对于本文作者提出的,以 24 小时血压动态波动类型为基础的个体化治疗理念比较赞同。
运用时间治疗学,在维持血压整体平稳达标的同时,将血压的波动维持在杓型状态并抑制清晨血压过高,是高质量降压治疗需要实现的目标 ⁹。如对于难治性高血压患者,将降压药物治疗的时间改为晚上可以改善血压控制 10。
但我们也应该注意到,除了血压波动类型,降压药物的具体种类也是影响降压效果的重要因素。如硝苯地平、普萘洛尔、阿替洛尔等早上给药可以产生更高的药峰浓度和更短的达峰时间;睡前使用 ACEI 较晨起口服安全有效等 11。
此外,在具体的实施中,时间治疗学也要面临很多实际的临床问题,如在使用多种药物(三或四种药物)联合治疗的情况下,时间治疗学很难正确应用于与其他疾病或器官损害相关的高血压的治疗 11 。
点评专家:曹君娴主任医师 哈尔滨医科大学附属第一医院
参考文献:
7. Kario K, Shimada K. Risers and extreme‐dippers of nocturnal blood pressure in hypertension: antihypertensive strategy for nocturnal blood pressure[J]. Clin Exp Hypertens. 2004;26:177‐189.
8. Tamura K, Okutagi M, Kohno J, et al. Chronotherapy for coronary heart disease. Jap Heart J, 1997, 38:607-616.
9. 罗富健,赵若楠。高血压时间治疗学的研究与展望。心血管病学进展,2019,40(9):1237-1240。
10. Almirall J, Comas L, Martínez-Ocaña JC, Roca S, Arnau A. Effects of chronotherapy on blood pressure control in non-dipper patients with refractory hypertension. Nephrol Dial Transplant 2012; 27(5):1855-1859.
11. Das R and Mehta DK. Considering Circadian Pattern of Blood Pressure in the Treatment of Hypertension via Chronotherapy: A Conducive or Maladroit Approach.Current Drug Targets, 2019, 20, 1244-1254.
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