Clinic文库|冠脉生理学在ST段抬高型急性心肌梗死中的应用

FFR基础是数学原理和丰富的临床数据，目前已成为评价稳定型冠心病（stable ischemic heart disease，SIHD）患者冠状动脉狭窄功能意义的参考标准^[2]。FFR定义为存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所提供给心肌区域能获得的最大血流量与同一区域在正常情况下所能获得的最大血流量的比值^[3]。FFR在不受血压、心率及心肌收缩力等情况的影响下，理论正常值为1.0。FFR值＜0.75时，对冠状动脉阻塞性病变检测表现出较高的特异性和敏感性，确定病变诱发心肌缺血的特异性可达100%^[4]。FFR可用于评价冠脉病变的生理功能、介入治疗的即刻效果及预后^[5]。FFR最开始是用于稳定型心绞痛，后逐渐到不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、STEMI的非犯罪血管，尽管已成为判定心外膜冠状动脉狭窄功能严重程度的金标准^[6-8]，但是在急性期STEMI的犯罪血管中却存在着争议。急性期STEMI行PPCI（primary percutaneous coronary intervention）时，由于犯罪血管（infarct-related artery, IRA）其特有的造影特点以及相符合的临床表现，我们很容易识别它。在这种特殊的情况下，不需要生理学指导来决定有无必要进行血运重建，而且由于显著的微血管功能失调（如MVO）和严重的低血压，FFR的检测会在IRA中受到影响^[19]。

目前超过50%的STEMI患者合并有多支血管病变（multivessel disease,MVD） ^[10]。在STEMI患者中应用FFR的临床证据较少，多数为非犯罪血管中的应用^[10-17]。两个大型试验表明，在合并MVD的STEMI患者中，完全血运重建优于仅对IRA进行血运重建^[12,18]。STEMI患者早期PCI术后进行完全血运重建，或者仅对IRA进行血运重建的临床试验，展示了在接受完全血运重建的大量STEMI患者中，心血管死亡和心肌梗死方面是有显著受益的用^[10]。这两个临床试验都描述了，相比较仅对犯罪病变进行血运重建，FFR引导下的完全血运重建的优越性^[12,13]。在STEMI患者的急性期、亚急性期和术后6个月时，非犯罪血管的FFR没有统计学差异^[14-15]。但是在Van der Hoeven等人的研究中，从急性期到术后30天的随访期，FFR呈现下降的趋势^[16]。Choi等人观察到在非犯罪血管和SIHD中，FFR随病变严重程度的加重而降低的情况相似，这证明了在非犯罪血管中应用冠脉生理学的可行性与准确性^[17]。上述实验研究了从STEMI急性期到术后随访，FFR在非犯罪血管中的应用，由于非犯罪血管相对于IRA，微循环功能的减退较不明显，FFR的应用受限也会相应减小，因此在非犯罪血管中应用冠脉生理学是可行的。

而对于犯罪血管中FFR的应用，目前普遍认为是不可靠的。远端栓塞、血管痉挛和炎症导致的MVO会导致最大充血减少，这可能会低估IRA的血流动力学严重程度，并错误地高估FFR。在IRA中，对腺苷的充血反应是减弱的，特别是在有MVO证据的患者中^[19]。Cuculi等人评估了STEMI患者经历PCI后随着时间的冠脉生理学改变，表明在合并有MVO的IRA中，由于血管舒张功能减弱，会测量出明显偏高的FFR，而且在PCI术后6个月内呈现下降的趋势；在没有MVO的患者中，血管舒张功能相对保存完好，FFR的变化不明显，因此在STEMI急性期应用FFR的临床证据不足^[9]。

然而Stephen P. Hoole等人的研究表明^[20]，部分STEMI患者的IRA微循环功能在PPCI之前是相对保留的，这部分IRA的病变狭窄不会比IMR高的患者严重，仍能保持良好的充血反应。但是由于PPCI会造成微小斑块脱落至远端血管，即动脉粥样硬化斑块碎片的移位和远端栓塞，从而显著增加IMR，并使最终的FFR升高^[21]。较轻的IRA病变所引起的微循环损伤较小，即较低的IMR，此时在PPCI时可以通过FFR更准确地评估病变程度，但是由于PPCI所导致的MVO可能会影响术后FFR的测量^[20]。这是FFR应用于IRA的进一步探索。