影像学研究对于肺部感染诊断和管理至关重要。肺部感染的影像学征象可能是特异的或非特异的，也可能是非肺部感染的表现。本文讨论肺部感染疾病的射线和CT常见或罕见征象和表现，及相应的机制和病理生理因素，并介绍可能具有类似表现的非感染性疾病。
续接前文：肺部感染可能出现的CT征象，你见过几个？（上）11. 霉菌球Monod征（Monod Sign of Mycetoma）
霉菌球Monod征可见于原有囊性或空洞性肺部疾病（通常为结核病或结节病患者）免疫功能正常的宿主。真菌球或霉菌球在原有的空洞内生长，并可能表现出重力依赖性（图14）。霉菌球由真菌菌丝、黏液和细胞碎片组成。并可引起咯血。治疗方案包括手术切除、支气管动脉栓塞术、空洞内注入抗真菌药物。Monod征并非是曲霉菌感染的特异性表现，也可见于其他情况，如空洞内赘生物、腔内血块和韦格纳肉芽肿。
图14 65岁女性空洞内霉菌球，表现Monod征。CT图像显示真菌球（霉菌球）呈重力依赖性。具有免疫力的患者中，霉菌球会出现Monod征。真菌球在原有的空洞内生长，通常与结核病或结节病有关。
12.指套征（Finger-in-Glove Sign）
指套征是X线检查发现管状和分支管状阴影，从肺门发出，类似于戴手套的手指。管状影代表被黏液嵌塞扩张的支气管。CT显示指套征是沿肺动脉走行的分支支气管内阴影。该结果通常与过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）相关，见于哮喘患者和囊性纤维化患者（图15），但也可能是支气管内肿瘤的表现（图16），支气管闭锁，囊性纤维化和炎症后支气管扩张的影像学表现。可能需要进行支气管镜检查，以排除指套征支气管肿瘤病因。
图15A 25岁女性患过敏性支气管肺曲霉病（ABPA），表现指套征。X线片显示双侧肺门均出现分支管状影（箭头）。
图15B 25岁女性患过敏性支气管肺曲霉病（ABPA），表现出指套征。CT显示具有高度衰减的分支管状影（箭头）。ABPA患者的不透明影由大量菌丝和黏蛋白嵌塞而成，多达28％的病例CT影像钙化。
图16 63岁肺鳞癌患者，表现指套征。X线片和CT显示右上叶分支管状影（箭头）。分支阴影近端FDG（未显示），代表肿瘤，而其余阴影则表示扩张的支气管中有黏液嵌塞。
13.碎石路征（Crazy-Paving Sign）
碎石路征是CT表现出磨玻璃影与小叶间隔增叠加。碎石路征最初被认为是肺泡蛋白沉积症患者的特征性CT表现。然而，在其他疾病中，也会出现此征象。包括感染（例如耶氏肺孢子虫肺炎，流感和其他病原体感染）。肺孢子虫肺炎患者出现碎石路征的组织学特征包含感染的病原体，肺泡壁和小叶间隔细胞浸润或水肿。免疫抑制史，肺囊肿的影像表现，继发自发性气胸等提示肺孢子虫肺炎。
图17 24岁感染HIV患者，出现肺孢子虫肺炎。CT显示碎石路征，弥漫性磨玻璃影与小叶间隔增厚叠加（碎石路征）和多个薄壁囊肿。在HIV阳性伴呼吸困难患者中，此表现与肺孢子虫肺炎最一致。
可根据疑似疾病典型病程分类对碎石路征进行鉴别诊断（图18）。病程急包括肺水肿、肺出血和感染。病程较慢的疾病包括肺泡蛋白沉积症，肺腺癌。较慢的病程包括肺泡蛋白沉积症，肺腺癌，和类脂性肺炎。
图18 各种疾病患者CT表现碎石路征。鉴别诊断受患者的临床表现和疾病进程的影响。
葡萄皮征是薄壁空洞的影像学或CT表现，该病变发生于肺实质，之前受实变或肺肉芽肿（发生中心干酪样坏死）的影响。葡萄皮征的典型描述是中心透亮的孤立空洞，与慢性肺球孢子菌感染有关（图19）。随时间推移，病变可能排气，或破裂进入胸膜腔，导致气胸产生。鉴别诊断包括孤立性空洞或囊性病变，如再活动的结核感染、肺气囊、肿瘤（如原发性肺癌或转移瘤）和其他真菌性感染。
图19 55岁男性慢性球孢子菌病，表现葡萄皮征。后前位胸片显示薄壁葡萄皮囊肿（箭头）。横向CT显示（插图）显示，随着时间的流逝，空洞可能会排气缩小，壁稍微增厚。
粟粒型由多个大小相似的小（<3 mm）肺结节组成，随机散布于双肺。这种表现意味着疾病血行播散，通常与结核病有关，但也可见于其他感染，如组织胞浆菌病和球孢子菌病，特别是免疫功能低下者（图20）。随机分布的肺结节必须与小叶中心或淋巴管周围分布的结节相鉴别。小叶中心性结节分布均匀，不与相邻的胸膜接触。淋巴管周围分布的结节沿支气管血管周围，胸膜下和小叶间隔分布。粟粒型随机结节均匀分散于整个肺部，外周结节可能与胸膜表面接触。粟粒型的非感染性病因包括转移性疾病，静脉注射异物和罕见的结节病。
图20 29岁的艾滋病患者（CD4计数，10/μL），散播性组织胞浆菌病粟粒型。CT显示双肺均匀分布大量的小肺结节。一些结节与斜裂和胸膜下肺接触，与次级肺小叶无关。随机分布肺结节的鉴别诊断包括粟粒型感染（例如，结核病，组织胞浆菌病），转移性疾病和罕见的结节病。
16.反晕轮征和鸟巢征（Reverse Halo and Bird's Nest Signs）
反晕轮征是磨玻璃影为中心，周围围绕实变的CT表现。磨玻璃影内存在不规则的、相互交叉的线状影，称为“鸟巢征”（图21）。这些征象提示易感患者人群存在侵袭性真菌感染（如，血管侵袭性曲霉菌感染或毛霉菌病）。真菌感染的主要诱发因素包括干细胞或实体器官移植，血液系统恶性肿瘤，糖尿病酮症酸中毒和免疫系统抑制。在中性粒细胞减少患者中，毛霉菌病感染的影像学特征是出现反晕轮征或鸟巢征，甚至使用伏立康唑进行预防后，仍发生感染。反晕轮征和鸟巢征对侵袭性真菌感染无特异性，也可见于其他情况，包括隐源性机化性肺炎，细菌性肺炎，副球孢子菌病，结核病，结节病，韦格纳肉芽肿病和肺梗死。
图21 患者男性44岁患有发热性中性粒细胞减少症和肺毛霉菌病，表现为反晕轮征和鸟巢征。CT显示磨玻璃影中心，周围实变（箭头），网状和结节状。这种表现称为鸟巢征和反晕轮征。因为使用伏立康唑治疗无效，早期诊断出毛霉菌性肺炎。
17.肺吸虫病隧道征（Burrow Sign ofParagonimiasis）
肺吸虫病是由肺吸虫引起的人畜共患寄生虫感染。人类食用生的或未正确烹饪的螃蟹或小龙虾时造成感染。卫氏并殖吸虫和克氏并殖吸虫分别是亚洲和北美流行的病原体。它们的胸部影像学表现相似。胸部CT表现反映了寄生虫的生命周期。螃蟹或小龙虾存在未成熟的生物体。哺乳动物摄食后，寄生虫会穿过小肠进入腹膜腔，在腹膜腔中引发炎症反应。几周后，生物体穿过膈膜进入胸膜腔。找到配偶后，寄生虫会穿过脏层胸膜进入肺实质，在那里产生含有卵的囊肿。虫卵被挤入细支气管，通过被感染的哺乳动物咳出，完成生命周期。隧道征是从胸膜表面或横膈延伸至空洞或囊性肺结节的线性轨道。线性轨道代表肺内虫体所引起的路径，空洞或囊性肺结节内同时含有成虫和虫卵（图22）。常伴有胸腔积液，淋巴结肿大。患者偶尔出现气胸。识别线性轨迹是鉴别该疾病与其他疾病的关键，如恶性肿瘤、真菌感染、结核。
图22A 患者男性32岁，食入小龙虾后患肺吸虫病，表现出隧道征。A，软组织（左）和肺窗（右）CT显示，胸膜增厚延伸至肺结节（箭头）。
图22B 患者男性32岁，食入小龙虾后患肺吸虫病，表现出隧道征。B，CT显示右上叶有长线性隧道（箭头）。
对疑似肺部感染的诊断，影像学起着重要作用。胸部X线片和CT可能显示有用的征象。如肺炎患者出现胸膜分裂征可提示诊断为脓胸。晕轮征和反晕轮征，可能表明免疫功能低下的患者潜在严重真菌感染。肺脓肿的影像征象，如空洞气液平征，也可预测预后并指导治疗疗程。
医脉通编译整理自：Walker Christopher M,Abbott Gerald F,Greene Reginald E et al. Imaging pulmonary infection: classic signs and patterns.[J] .AJR Am J Roentgenol, 2014, 202: 479-92.
