万古霉素临床应用剂量中国专家共识

万古霉素常规推荐剂量是每天2g，每12 h1 g，可按年龄、体质量、病情严重程度适量增减。根据2011年美国感染病协会MRSA指南推荐，万古霉素给药剂量为每次15~20 mg/kg（依据实际体质量计算），每8~12 h给药1次。单次剂量不超过2 g，日剂量一般不超过4 g。高剂量给药时应监测肾功能和血药浓度｡

为降低相关不良反应（如红人综合征､低血压等），万古霉素的输注速率应维持在10~15 mg/min（1000 mg输注时间应>1h）｡如因输注过快或剂量过大出现红人综合征，或发生过敏反应时的风险较高，可延长输注时间至2 h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药。肥胖患者因需要剂量更大，输注时间应维持在2~3 h。建议万古霉素血药谷浓度应保持在10 mg/L以上；对于MRSA引起的复杂感染及重症感染患者,建议将万古霉素血药谷浓度维持在15~20 mg/L｡

（二）负荷剂量

对于重症感染患者，首剂负荷剂量有助于万古霉素迅速达到理想的血药谷浓度，并有效治疗疾病。适用人群：重症感染（如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎等）患者。负荷剂量：25~30 mg/kg（依据实际体质量计算）｡

（三）万古霉素在各系统感染中的使用及疗程

1. 呼吸系统感染：

万古霉素在呼吸系统感染中主要用于MRSA、青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）等耐药革兰阳性球菌的治疗。美国相关研究表明，金..葡萄球菌在医院（呼吸机）获得性肺炎及医疗护理机构相关肺炎中检出率均>40%，社区获得性肺炎为25.5%。美国医疗护理机构相关肺炎中MRSA占金..葡萄球菌的56.8%，中国..医院（呼吸机）获得性肺炎中MRSA占金..葡萄球菌的73%。美国社区获得性肺炎中MRSA检出率较低,为所有病原菌的2.4%，但MRSA占金..葡萄球菌的比例为60%。

我国PNSP发生率儿童高于成人，2010年中国细菌耐药性监测（CHINET）数据显示，在儿童及成人中检出率分别为29.7%和7.7%，较2009年有所上升。凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌在呼吸道感染中所占比例存在争议，一般认为极少引起呼吸道感染。

疗程：对于医院获得性或社区获得性MRSA肺炎，推荐疗程为7~21 d，具体疗程依据感染程度和治疗反应决定｡

2. 血流感染:

CHINET和卫生部全国细菌耐药监测网监测数据显示，血流感染的病原菌以革兰阳性菌为主，占所有致病菌的54%~64%。医院获得性血流感染的革兰阳性菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金..葡萄球菌、肠球菌属等。耐药葡萄球菌和肠球菌已成为医院内血流感染最常见的病原菌｡

疗程：非复杂性血流感染成年患者推荐疗程至少为2周；复杂性血流感染患者依据感染的严重程度建议疗程4~6周。非复杂性血流感染的定义为患者细菌血培养结果阳性，但无心内膜炎，无植入假体，治疗2~4 d后血培养转阴，经有效治疗后72 h内热退，无迁移性感染灶。复杂性血流感染则定义为血培养阳性，且不符合上述非复杂性血流感染的标准｡

治疗评估时机：由于MRSA的中位清除时间为7~9 d，对于持续存在血流感染的患者，多数专家建议治疗7d时依据患者临床治疗反应、万古霉素血药谷浓度、微生物学结果如药物敏感等评估药效，并决定是否更换治疗方案。

3. 心血管系统感染：

感染性心内膜炎的常见病原体因疾病不同而呈现出多元化状态。自身瓣膜感染性心内膜炎病原体通常为草绿色链球菌、葡萄球菌和肠球菌；静脉吸毒者感染性心内膜炎常见病原体为甲氧西林敏感金..葡萄球菌（MSSA），其他病原菌少见；人工瓣膜感染性心内膜炎、起搏器或除颤器感染、化脓性心包炎、心室辅助装置相关感染等均以金..葡萄球菌或表皮葡萄球菌常见。

早发型（术后2个月以内）人工瓣膜感染性心内膜炎常见感染病原体为表皮葡萄球菌或金..葡萄球菌；而晚发型（术后2个月以后）常见病原体则为表皮葡萄球菌或草绿色链球菌､肠球菌､金..葡萄球菌等。

疗程：感染性心内膜炎成年患者万古霉素的推荐疗程至少6周。注意：

①通常需要联合治疗；

②起搏器或除颤器感染患者必须去除装置；

③对于心室辅助装置相关性感染者，建议对血液、伤口、导线、埋藏部位及泵尽可能做细菌培养；

④有手术指征者应及时予以手术治疗。

4. 中枢神经系统感染：

社区获得性脑膜炎的主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌，其中肺炎链球菌包括青霉素中介的肺炎链球菌（PISP）、青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）等。医院获得性脑膜炎，尤其是颅脑手术后有脑室引流、脑部医用装置者，主要病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金..葡萄球菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等｡

疗程：MRSA脑膜炎推荐疗程至少2周；脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿、细菌性海绵窦或静脉窦栓塞等中枢神经系统感染推荐疗程4~6周，根据脑脊液常规、生物化学和病原学检测指标决定是否停药。

注意：中枢神经系统MRSA感染首选万古霉素。青霉素高度耐药的肺炎链球菌[最低抑菌浓度（MIC）>1 mg/L)]，可选用万古霉素单用或联合利福平。β-内酰胺类药物过敏或耐药的B组链球菌感染患者，及氨苄西林耐药或青霉素过敏的肠球菌感染患者，可选用万古霉素｡

万古霉素常规剂量静脉给药，在血脑屏障存在炎性反应时，其脑脊液浓度为6.4~11.1 mg/L时，可达到有效的治疗浓度。少数情况全身治疗效果不佳时可予万古霉素5~20 mg，每日1次脑室给药如。单用效果不佳，可联合治疗。在常规治疗剂量无效的情况下，可以考虑连续、大剂量地静脉持续应用万古霉素，即初始剂量15 mg/kg，之后以50~60 mg·kg^-1·d^-1持续静脉滴注｡

5. 中性粒细胞（ANC）缺乏伴发热患者的经验性治疗:

ANC缺乏是指ANC<0.5×10⁹/L，或预期之后48 hANC<0.5×10⁹/L的患者｡万古霉素治疗指征:

①血流动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据；

②血培养检出革兰阳性菌，不必等待最终鉴定和敏感性检测结果；

③MRSA或PRSP定植；

④严重黏膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防者；

⑤胸部X线片确诊的肺炎；

⑥临床疑有严重导管相关感染（如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎）；

⑦皮肤或软组织感染。疗程：应持续用于整个ANC缺乏期间，直至ANC≥0.5×10 ⁹/L；如临床需要,用药时间可再延长。如未发现临床或革兰阳性菌感染证据时应于给药2 d后停用｡

6. 其他复杂感染及外科预防：

骨关节感染：化脓性骨髓炎最常见的病原菌为金..葡萄球菌，MRSA感染首选万古霉素。MRSA骨髓炎患者推荐疗程为至少8周，部分专家建议联合口服用药继续治疗1~3个月。成人化脓性关节炎最常见的病原菌也为金..葡萄球菌，治疗需全身应用抗菌药物，并行关节引流，推荐疗程为3~4周。

皮肤及软组织感染：链球菌与金..葡萄球菌是皮肤和软组织感染的常见细菌。复杂性皮肤及软组织感染患者（如深部软组织感染、手术或外伤伤口感染、大脓肿、蜂窝织炎、感染的溃疡或烧伤等）可考虑万古霉素治疗，推荐疗程为3~4周。

艰难梭菌感染（CDI）：定义为患者每日排不成形粪便3次或以上，且粪便检测艰难梭菌毒素阳性或培养产毒素艰难梭菌阳性；或结肠镜检查或组织病理学证实为假膜性肠炎。CDI的初始治疗首选甲硝唑，但重症患者可首选万古霉素口服，125 mg/次，每日4次，疗程10~14 d｡严重复杂的CDI推荐万古霉素口服给药（若发生肠梗阻也可直肠给药），单用或联合甲硝唑静脉滴注，万古霉素剂量为每次500 mg，每日4次，口服，或500 mg溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液，每6 h1次保留灌肠。CDI首次复发治疗方案通常与初次发作相同，治疗第2次或以后的CDI复发可选用万古霉素｡

外科预防：MRSA及凝固酶阴性葡萄球菌是心胸外科、血管外科、骨科、整形科及神经外科手术所致术后手术部位感染的重要病原菌之一。在MRSA检出率高的医疗机构的高危患者，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），可考虑选用万古霉素预防感染。推荐于术前1~2 h预防应用万古霉素1.0 g，或根据体质量计算剂量（15~20 mg/kg）｡