T2DM合并心肾疾病如何选择降糖药？CDS与CSE联合制定最新共识！

在中国，成人糖尿病患病率已高达10.40%。Framingham队列研究显示，糖尿病患者发生心血管疾病（CVD）的风险约为非糖尿病人群的2.5倍。中国3B研究显示，14.6%的门诊2型糖尿病患者合并CVD。另有资料显示，心血管并发症已成为糖尿病患者的首要死因。近年来，心衰（HF）与糖尿病的关系也受到了高度重视。众多研究结果显示，HF与糖尿病相互影响，若两者合并，预后较差。同时，T2DM合并慢性肾病（CKD）的危害也不容忽视，国内一项研究显示，27.1%的T2DM患者合并CKD，且当T2DM、CKD与HF相伴，预后更差。因此，T2DM的心肾疾病风险管控一直以来是糖尿病治疗的重点与难点。

近年来，陆续公布的新型降糖药物的心血管结局试验（CVOT）和肾脏硬终点临床试验结果让我们惊喜地发现，这些新药不仅为糖尿病患者的控糖带来了新选择，也为糖尿病患者的心肾疾病防控策略提供了重要循证支持。此版共识以循证为基础，总结了各类降糖药物对心血管和肾脏的影响（表1）。

表1. 各类降糖药物对ASCVD、HF及CKD的影响

a：目前无CVOT研究数据，但英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、多项观察性研究及荟萃分析均显示有获益；b：对HF发生风险的影响是中性的，但可能降低HF患者死亡风险；c：仅限于吡格列酮，且为二级终点的数据；d：沙格列汀可能增加HF住院风险，维格列汀缺乏CVOT数据；e：目前仅有二级终点或探索性终点的数据

以新型降糖药物钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为例，里程碑式的临床研究EMPA-REG OUTCOME研究证实恩格列净在确诊CVD的T2DM患者中降低主要心血管不良事件（MACE）风险；之后公布的CANVAS研究进一步扩大了试验人群，证实了卡格列净在合并CVD及CVD高危风险的T2DM人群中也降低MACE风险；后来公布的DECLARE TIMI-58研究则与前两者共同证明了SGLT2i的心衰获益。而另一项里程碑式的研究CREDENCE研究结果打破了糖尿病合并CKD患者的治疗格局。

同时，另一类新型降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）与SGLT2i对ASCVD的获益程度相当，CVOT结果显示利拉鲁肽、度拉糖肽、阿必鲁肽及索马鲁肽注射剂均可显著降低MACE风险。

当然，这些只是冰山一角。但这些研究结果已然将糖尿病治疗药物带入了降糖与心肾并发症获益的新时代，也使糖尿病与心肾共病管理上升到一个新的高度。

目前，国际上不同学术组织制定的指南或共识，对于T2DM合并心肾疾病患者降糖药物的选择存在不同推荐。比如，如何定义心血管风险分层，二甲双胍是否仍然保留在一线地位，对SGLT2i、GLP-1RA与二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）这些在临床应用时间较短的新型降糖药物的治疗时机如何选择等。而欧美指南共识之间的不同与争议，无疑增加了中国医生临床实践的困惑。CDS与CSE专家组经过多轮反复讨论，以中国糖尿病指南为基础，基于目前对糖尿病心肾风险产生重大影响的新研究结果为循证依据，制定了此版专家共识。

总体而言，此版共识旨在使临床医生与时俱进，为他们提供更简化易行的治疗策略，指导与规范中国成人T2DM的心肾疾病风险综合管理手段，最终为中国慢病患者受益，推进中国慢病管理事业发展。