早读 | 那些蓄谋已久的心梗，应该这样治疗！

急性冠状动脉综合征（ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。

根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，而非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。非ST段抬高型心肌梗死大多数为非Q波心肌梗死。

之前我们也做过对比，相较STEMI，非ST段抬高型心肌梗死可能病程更长、狭窄血管更多且严重，预后往往更差（←详情点击查看），之前我们总结了STEMI的诊疗流程（←点击可查看），本次我们来了解一下不稳定型心绞痛和NSTEMI的诊治。

1. 不稳定型心绞痛的临床表现

（1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。

（2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。

（3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近Ⅰ个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。

（图源：《不稳定性心绞痛诊断与治疗指南》，中华医学会心血管病学分会）

不稳定性心绞痛危险度分层：

（图源：《不稳定性心绞痛诊断与治疗指南》，中华医学会心血管病学分会）

（4）变异型心绞痛：也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解﹐仅少数可演变成心肌梗死。不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。

2. 非ST段抬高型心肌梗死

临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。

1．症状：有典型的心绞痛症状。

2．体征：高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。

3．心电图：有典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV)。

4．心肌损伤标记物：心脏肌钙蛋白T(cTnT)、cTnI或肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。最新指南建议采用高敏肌钙蛋白(hs-cTn）检测作为心肌梗死早期诊断的重要手段，使用0小时和1小时高敏肌钙蛋白重复检测，用于急性胸痛的诊断与鉴别。如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI;如果基线hs-cTn水平低且1小时内无相对升高也可基本排除NSTEMI;如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1小时内显著升高，提示NSTEMI可能性极大。

5．造影：冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标。可以直接显示冠状动脉狭窄程度，并对决定治疗策略有重要意义。

早期危险评估的建议：

（图源：CNKI，不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读）

1．吸氧、持续心电监护。

2．止痛。

应用硝酸酯类药物后胸痛症状不缓解或是充分抗缺血治疗后仍有严重胸痛，且无低血压及其他不能耐受的情况时，可静脉注射硫酸吗啡。

3．抗心肌缺血治疗

（1）硝酸酯类药物：能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心肌缺血有帮助。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg、必要时每间隔5分钟可以连用3次，或使用硝酸甘油喷雾剂，还可以静脉滴注硝酸甘油。

（2）β受体阻滞药：通过负性肌力和负性心率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间。高危或胸痛严重的患者，先静脉使用、然后改为口服。常用美托洛尔、比索洛尔等。

（3）钙通道拮抗药：已经使用足量硝酸酯和β受体阻滞药的患者，或不能耐受硝酸酯和β受体阻滞药的患者或变异型心绞痛的患者，可以使用非氢吡啶类的钙通道拮抗药如硫氮唑酮。

（4）尼可地尔：尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用。推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者。

4．抗血小板与抗凝治疗

（1）阿司匹林：如果既往没有用过阿司匹林，可以首剂嚼服阿司匹林.或口服水溶性制剂0.3g，以后75～150mg/d。无禁忌证患者需长期使用。

（2）二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗药：替卡瑞洛，负荷剂量180mg，然后90mg，每天2次。氯吡格雷，负荷剂量300mg，然后75mg/d。NSTE-ACS优先选择替格瑞洛与阿司匹林联合使用，指南推荐双联抗血小板治疗时程12个月。

（3）抗凝治疗：主要使用肝素，应早期使用，可以降低患者急性心肌梗死和心肌缺血的发生率。包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠。使用时间5～7天。

5．降胆固醇治疗

急性冠状动脉综合征患者应在24小时内检查血脂，早期给予他汀类药物，在出院前尽早给予他汀类药物，使LDLC降至小于1.8mmol/L(70mg/dL)，或者使LDI-C在基线基础上降低50%以上。对于使用他汀不能使ILDL-C达标或不能耐受他汀患者，可使用非他汀药物如胆固醇吸收抑制剂或前蛋白枯草杆菌溶菌素9(PCSK9）抗体。

6．冠状动脉血运重建治疗（包括PCI或CABG)

目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。是否进行及何时进行冠脉造影及PCI应根据患者危险分层决定。

（1）存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2小时)：

• 血流动力学不稳定或心源性休克；

• 药物难治性的反复或持续胸痛；

• 致命性心律失常或心搏骤停；

• 心肌梗死机械性并发症；

• 急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST改变；

• ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高。

（2）存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24小时)：

• 心肌梗死伴肌钙蛋白水平升高或下降；

• 动态ST-T波改变（有或无症状)；

• GRACE评分一140分。

（3）存在至少下列一项表现的中危患者，推荐介入治疗（之72小时)：

• 糖尿病；

• 肾功能不全（eGFR60mL/min/1.73m²)；

• LVEF之40%或充血性心力衰竭；

• 心肌梗死后早期心绞痛;近期PCI史；

• 既往CABG史；

• GRACE评分>109分且之140分；

• 无创检查时反复出现缺血症状。

（4）无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定介入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。