第十一章:这不是我的手?
赵武阳,一个60岁的退休职工,退休后他过得异常痛苦与烦闷,因为大部分时间都在病床上度过,看见以前同事的退休生活丰富多彩,他羡慕不已。
2年前赵武阳开始出现左侧肢体活动不灵活,左手不能较好进行扣纽扣等精细动作,而且左上肢会出现一些抖动和自发性动作,有时急躁起来,他会很生气的说:这不是我的手!
左下肢也有不受控制的情况,故反复跌倒,最近一年他已经因为左侧髌骨骨折、左侧尺骨骨折、左侧肩关节脱位多次在骨科住院。
几次住院,骨科医生也觉得纳闷,因为赵武阳才60岁,还远未到步履蹒跚的年龄,频繁摔跤,且每次都是左侧,并且查体确实发现左侧肢体僵硬,想着可能是脑子出了问题,于是请神经内科会诊。
神经内科医生拟诊为:帕金森病,予以相关药物治疗,未见明显疗效。
半年前,赵武阳渐渐出现吐词不清、找词困难,于是被家人送至神经科门诊。
王小鹏在门诊给他做了简单的体查:MMSE=30分,神志清楚,找词困难,四肢肌力5级,左侧肢体肌张力升高,行走时左上肢摆动不灵活,左上肢观念运动性失用,存在异己手现象,左侧巴氏征阳性,左侧指鼻、轮替运动差,左侧偏身感觉障碍。
结合患者对多巴胺直接反应效果差,王小鹏心中有了大概的诊断。
“先住院吧,需要做一些检查。”王小鹏说。
家属很快帮患者办理了住院手续,住院部接诊医生是苏灿,王小鹏打电话告诉她:患者很可能是CBD,让苏灿安排MRI和PET检查。
患者既往有高血压病史7年余,血压最高达160/100 mmHg,口服硝苯地平控释片,血压控制可。否认糖尿病、心脏病、卒中病史及饮酒史,否认药物食物过敏史及阳性家族史。
入院时心、肺、腹查体无异常。
入院化验:血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、糖化血红蛋白、尿常规、大便常规、甲状腺功能、血清铜、铜蓝蛋白、脑钠肽、心梗标志物、肿瘤标志物、传染病指标均正常。
头部MRI示大脑表面脑沟增宽,右侧顶叶、颞叶萎缩较对侧略重(见下图方形虚框)。MRA未见明显血管狭窄。
头部18F-FDG PET检查示右侧额叶、右侧顶叶、右侧颞叶局部放射性分布较左侧减低,右侧红核、黑质放射性分布较左侧轻度减低(见下图箭头和圆形虚框)。
至此CBD诊断基本成立,给予辅酶Q10、艾地苯醌、维生素E胶丸等进行改善脑代谢治疗,症状改善不明显出院。出院后随访半年,患者左侧肢体活动不灵活加重,左上肢更甚,左下肢不受控制及肢体僵硬症状加重。
知识点
皮质基底节变性(CBD)是一种进展性tau蛋白神经退行性病。CBD临床表现为以皮质症状为主的皮质基底节综合征,包括失用、皮质感觉缺失及异己肢体征,同时还可见非对称性肢体僵硬、运动不能,肌张力障碍和肌阵挛等。
CBD患者典型病理改变为大脑皮质、纹状体和黑质神经元的神经元丢失、皮质神经元气球样变和tau蛋白在神经元、星形胶质细胞及少突胶质细胞的异常聚集。
最近有报道,额颞叶变性、进行性核上性麻痹及皮质基底节综合征组合发病率为10.6/100000,..学者认为可能本病发病率更高。
本例患者锥体外系症状与体征需与进行性核上性麻痹、多系统萎缩等疾病鉴别,在tau蛋白病谱系中,各种疾病临床表型重叠,甚至病理学检查也很难鉴别。
普通头颅MRI检查在疾病早期难以及早分辨不同的退行性病变,然而18F-FDG PET脑代谢显像在疾病的早期即可敏感地区分上述疾病的脑代谢改变:进行性核上性麻痹患者18F-FDG PET显像脑代谢出现额叶、颞叶、尾状核头、中脑代谢对称性降低;多系统萎缩患者则多为小脑和基底节对称性代谢降低;CBD的患者在18FDG-PE检查中表现为不对称大脑皮质摄取代谢减低,受累肢体对侧大脑皮质以额顶叶最为显著,基底节核团也可出现代谢减低。
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