POST ESC | 振奋人心年度盛会、OCT亮点耀眼众所关注-ESC 中国之声要点解读系列

无论是过去还是现在，ACS始终是各大心血管学术会议上临床医师热议的重点话题。于波院长在致辞中表示，自2005年起，哈医大二院围绕ACS精准诊断、精准治疗以及精准预警开展了一系列研究工作，并在ACS病理生理机制的探究上取得了令人瞩目的成果，而这离不开精准腔内影像学评估手段——OCT的有力支持。今年，我院4名青年才俊所发表的4篇OCT相关研究相继成功入选ESC 2020，我们希望能将这几项研究的具体结果详细地分享给大家，并为全国各个中心、尤其是年轻一代医师的临床研究工作带来一些启迪，同时也希望各位同道不吝赐教，积极批评指正、给出宝贵建议！

近年来，降脂治疗理念的普及，使ACS斑块破裂发生率得到控制，但斑块侵蚀数量却发生了增长。王奕丹医师表示，吸烟是斑块侵蚀的重要风险因子，探究目前吸烟状态患者的斑块侵蚀特点或可为我们带来新思路。

“ST段抬高型心肌梗死患者目前吸烟状态与斑块侵蚀的关系：光学相干断层成像研究”，对1,320例STEMI患者罪犯病变的斑块破裂或斑块侵蚀进行了评估，并按当前吸烟状态划分为目前吸烟组（N=715）和非目前吸烟组（N=605）。临床特征提示，目前吸烟组中，斑块侵蚀的患者（220/715）较年轻，以男性为主，且患有糖尿病、高血压、高脂血症、慢性肾病者较少；非目前吸烟组中斑块侵蚀的患者（128/605）亦更为年轻，高血压和血脂异常发生率更低。两组数据均提示，相较于斑块破裂，斑块侵蚀最可能发生于LAD，且多血管病变发生率低、狭窄度较轻。

OCT评估结果显示，两组中斑块侵蚀均更易发生在临近分叉处，表现出更大的最小管腔面积（MLA）、更厚的纤维帽、更短的脂质核长度和更小的平均脂质角度，同时这类患者富含脂质斑块、薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA）、巨噬细胞、微血管、胆固醇结晶和钙化的发生率也均低于斑块破裂。

“巨噬细胞浸润对斑块侵蚀导致的ST段抬高型心肌梗死斑块特征的影响”研究结果显示，在最终入选的312例行PCI治疗与OCT评估的STEMI患者中，149例患者无巨噬细胞浸润，余下163例则存在巨噬细胞浸润；相比较而言，巨噬细胞浸润组患者的年龄相对更大（55.5±9.7 vs. 52.6±11.2，P=0.015），其余基线数据并无显著差异。造影结果显示，巨噬细胞浸润组多支病变发生率显著高于无巨噬细胞浸润组（38.7% vs. 23.5%，P=0.021），闭塞或次全闭塞病变发生率以及罪犯病变狭窄程度更高、MLA更小，且巨噬细胞浸润的斑块侵蚀病变更易发生于直径较小的血管。

OCT分析提示，相较于非巨噬细胞浸润组，巨噬细胞浸润组的最小纤维帽厚度显著更小，最大脂质角度更大，富含脂质斑块、TCFA以及影响斑块稳定性的微结构比例更高。OCT影像随访结果显示（N=49），经过1年的OMT治疗，两组患者的罪犯斑块稳定性均显著提高，而巨噬细胞浸润组1年时最薄纤维帽厚度增长率显著高于非巨噬细胞浸润组。

既往研究指出，约60%的斑块侵蚀为非严重狭窄病变，然而，不同狭窄度的斑块侵蚀具体形态学特点尚不明确。房超医师分享的研究利用OCT影像学评估技术对此问题进行了探究。

“非严重狭窄斑块侵蚀的形态学特征：光学相干断层成像研究”，对1,660例行OCT评估的STEMI患者进行了入排筛选，最终纳入348例斑块侵蚀患者，并按管腔面积狭窄程度（AS）划分为A组（AS＜50%，N=50）、B组（50%≤AS＜75%，N=146）和C组（AS≥75%，N=152），非严重冠脉狭窄（AS＜75%）的STEMI患者比例约为56.3%。基线特征显示，与C组相比，A、B两组患者更为年轻，高血压发生率较低；造影结果提示，AS＜50%的患者病变多位于LAD。

随着临床研究的深入进展，逐渐发现斑块侵蚀好发于高剪切力处，存在细胞外基质大量聚集（如：HA），内皮细胞脱落、缺失，大量免疫细胞粘附、活化，循环血小板活性增强等特点。而我院在开展大量研究后发现，斑块侵蚀患者可能无需置入冠脉支架，仅通过抗栓治疗即可很好地预防血栓再发，为验证这一设想，EROSION研究由此诞生。本次会议上，贾海波教授为我们分享了来自EROSION研究中的几例ACS 斑块侵蚀病例，结合OCT影像学随访结果可以发现，经过一段时间的OMT治疗后，患者管腔内血栓均降解良好，取得了很好的治疗效果。

在动物模型中，Peter Libby教授已经成功模拟出了斑块侵蚀的发展机制，然而，这一模型是否与ACS患者血管中所发生的变化完全一致还有待验证。候静波教授表示，要想看到“血管内发生了什么”，就离不开腔内影像学技术的支持。

光学相关断层成像（OCT）最大的临床优势就在于其高分辨率（10μm），这种高分辨率可帮助医师快速、准确地判断斑块特征，从而优化ACS诊疗。候静波教授指出，2013年时，于波教授及其团队发表的研究首次建立了ACS斑块侵蚀与斑块破裂的OCT诊断标准，简单概括来说，即：纤维帽完整、伴有血栓的为斑块侵蚀；脂质斑块伴或不伴血栓、纤维帽中断则为斑块破裂。对此，美国著名心血管病专家Nicholls教授在同期评述中高度赞扬道：“这是有史以来临床医生首次在病理学家之前，准确观察到了斑块侵蚀类型。”

钱杰教授：正如候教授所提到的，目前临床上对于斑块侵蚀的病理生理机制的认知尚处于非常浅显的状态，我们必须利用精准腔内影像学技术进行指导、开展更多基础性的临床研究对其进行探寻，比如被誉为“光学活检”的OCT，唯有这种高分辨率、高精准度的腔内影像学评估手段方能在临床研究中为医师提供最为准确、全面的腔内成像信息。另外，EROSION研究中所取得的良好结果确实给我们带来了一定的启示，对于因斑块侵蚀诱发ACS的冠心病患者而言，最佳药物治疗或许会是一个好的选择。

贾海波教授：多年来，临床上始终在不断探寻能够有效预测ACS的模型，希望能够提前发现和识别ACS。然而实际上，我们对于易损斑块的病理生理机制的认识还远远不够，临床上还无法定论各种斑块的特征形态，在这种情况下要去预测斑块进展是非常困难的。另外，就目前来看，斑块破裂主要受系统性因素影响，与传统的冠心病危险因素相关，如高血压、高血脂、吸烟及高龄等；年龄越大的患者其斑块中脂质含量更多，钙化、胆固醇结晶等微结构也相对更多；而年轻患者的主要危险因素为吸烟，其发病可能也多与之相关。