刚打完肉毒素针，发现自己怀孕了，孩子还能要么？

 
最近接到一位年轻女性的咨询，她在大约半个月前打了进口品牌的前额除皱针（注射用 A 型肉毒毒素），现经查血证实自己怀孕了。那么，这个孩子还能不能要？这种药物对胎儿的生长发育有没有影响？

通过搜索，笔者发现国内外与该女士具有类似遭遇的孕妇并不少见，这与注射用 A 型肉毒毒素在美容领域的应用越来越广泛不无关系。

然而关于「孕期能否注射 A 型肉毒毒素」方面却鲜有研究报道。以下笔者试图从现有的一些研究证据中，为遇到这一问题的临床医生或孕妇提供一些参考。




A 型肉毒毒素是何方神圣？


肉毒毒素是一种从肉毒梭菌（肉毒中毒的致病菌）产生的神经毒素中提取的可注射神经调节剂，可通过抑制外周神经末梢和肌纤维之间的神经传导，从而导致骨骼肌松弛或麻痹[1]。

由于注射肉毒毒素的安全性很高，除了用于医学美容，临床上还被用于治疗斜视、眼睑痉挛、面部痉挛、肌张力障碍、贲门失弛缓症、多汗症、偏头痛和紧张型头痛等疾病。 在肉毒毒素血清型中，只有 A 型和 B 型可用于临床与美容领域，两者的区别在于 A 型的作用持续时间较长，但 B 型的起效时间更快[2]。

与注射用 A 型肉毒毒素相关的常见不良反应包括局部疼痛或红肿、头痛和皮下出血，也可出现感染、炎症、眼睑下垂或注射部位周围其他肌肉无力、过敏反应等。这些一过性的不良事件通常发生在注射肉毒毒素后第 1 周内，但也可能持续数月或更长时间[3]。



孕期注射 A 型肉毒毒素的安全性如何？


FDA 关于注射用 A 型肉毒毒素的处方药信息要点[3]提示：
该药的妊娠期用药风险分类为 C 类，即动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），但目前尚未针对孕妇进行充分的对照研究，本类药物只有在权衡对孕妇的获益超过对胎儿的危害之后才能使用。

该风险分类导致临床医生尽可能避免将注射用 A 型肉毒毒素用于治疗孕妇、计划怀孕或哺乳期的女性，尤其是针对美容适应症。也正因如此，妊娠期注射 A 型肉毒毒素的安全性难以在临床试验中得到验证。



注射用 A 型肉毒毒素能否通过胎盘？


不难理解的是，注射用 A 型肉毒毒素需要通过胎盘屏障，才可能进一步兴风作浪而对胎儿产生不良影响。

研究表明，一般分子量大于 500 D 的分子不能通过胎盘[4]。肉毒毒素是一种高分子量（约 150 kD）的大蛋白质，按照推荐剂量进行肌肉注射时，肉毒毒素通常不会进入全身血液循环，因此肉毒毒素也不太可能通过胎盘。到目前为止，动物研究尚未发现母体注射的肉毒毒素传递给胎儿的证据[5]。

《柳叶刀》杂志曾报道一位肉毒中毒的 37 岁孕妇（孕 23 周），其病情持续恶化，甚至因呼吸肌麻痹而需要辅助通气，当患者几乎完全全身瘫痪时，胎动仍是全身唯一可见的活动[6]。此外，对于肉毒中毒女性分娩的新生儿，其血液中肉毒毒素水平检测呈阴性[7]。由此可见，肉毒毒素通过胎盘的可能性很低。



孕期到底能不能注射 A 型肉毒毒素？


尽管目前尚缺乏针对孕妇接受 A 型肉毒毒素注射的大样本量研究，但文献中不乏出于治疗目的给孕妇用药的报道。

例如，在一项针对 396 位医生的问卷调查中，仅 12 位医生报告临床工作中曾给总共 16 例孕妇注射 A 型肉毒毒素，大部分是在孕早期，最终只有 1 例既往有自发流产史的孕妇再次发生流产，还有另 1 例孕妇因治疗需要接受人工流产，其余均为足月妊娠且无胎儿畸形[8]。

2016 年 Brin MF 等发表的文章可能是迄今最大样本量的相关研究[9]。研究者纳入共 24 年间（1990 - 2013 年）在孕期或孕前 3 个月内曾接受 A 型肉毒毒素注射治疗的 574 例女性，治疗的适应症主要包括美容（50.5%）、运动障碍（16.8%）和疼痛性疾病（14.2%）。在有药物剂量记录的 137 例患者中，用药剂量及其比例如下表所示。

用药剂量
<50U
50-100U
100-200U
≥200U
比例
40.1%
14.6%
27.7%
17.5%

大多数（96.0%）患者接受药物注射的时间是在妊娠早期或之前。对 137 例患者（共涉及 139 名胎儿）的妊娠结局进行前瞻性观察，最终发现 79.1% （110  例）为活产，20.9% （29 例）为流产。在这 29 例流产的孕妇中，72.4% 为自发流产，27.6% 为人工流产。

此外，在 110 例活产儿中，106 例（96.4%）为正常婴儿，1 例存在重大出生缺陷，2 例有轻度畸形，另有 1 例发生分娩相关并发症。

整体而言，这些新生儿的出生缺陷率为 2.7%，该比例与普通人群的发病率相当。



小结


从以上的研究证据可见，孕期注射 A 型肉毒毒素通过胎儿屏障而导致不良妊娠结局或胎儿并发症的可能性较低。

但由于这些研究存在一定局限性，且缺乏更大样本量研究支持，孕期一定要谨慎使用注射 A 型肉毒毒素。

笔者希望在不久的未来，孕期注射 A 型肉毒毒素的安全性能进一步得到验证，这将为临床决策提供更加有力的依据。


作者｜CHENG KT

编辑 | 伏地羊

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛 


参考文献

[1] Uptodate. Overview of botulinum toxin for cosmetic indications. Available from:http://www.uptodate.com/contents/overview-of-botulinum-toxin-for-cosmetic-indications/print

[2] Noland ME, Lalonde DH, Yee GJ, et al.: (2016). Current Uses of Botulinum Neurotoxins in Plastic Surgery. Plastic and Reconstructive Surgery, 138(3), 519e–530e. PMID: 27556628

[3] FDA. HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION. BOTOX (onabotulinumtoxinA). Available from:http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/103000s5189lbl.pdf

[4] Pacifici GM, Nottoli R. Placental transfer of drugs administered to the mother. Clin Pharmacokinet. 1995;28:235–269.

[5] Tan M, Kim E, Koren G, Bozzo P. Botulinum toxin type A in pregnancy. Can Fam Physician. 2013 Nov;59(11):1183-4. PMID: 24235190; PMCID: PMC3828093.

[6] Polo JM, Martin J, Berciano J. Botulism and pregnancy. Lancet 1996;348(9021):195.

[7] Li W, Tang M. Application of botulinum toxin in pregnancy and its impact on female reproductive health. Expert Opin Drug Saf. 2020 Jan;19(1):83-91. doi: 10.1080/14740338.2020.1707803. Epub 2019 Dec 26. PMID: 31868020.

[8] Morgan JC, Iyer SS, Moser ET, Singer C, Sethi KD. Botulinum toxin A during pregnancy: a survey of treating physicians. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Jan;77(1):117-9. doi: 10.1136/jnnp.2005.063792. PMID: 16361610; PMCID: PMC2117417.

[9] Brin MF, Kirby RS, Slavotinek A, Miller-Messana MA, Parker L, Yushmanova I, Yang H. Pregnancy outcomes following exposure to onabotulinumtoxinA. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Feb;25(2):179-87. doi: 10.1002/pds.3920. Epub 2015 Dec 4. PMID: 26635276; PMCID: PMC5063122

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