早读 | 起效or中毒？洋地黄制剂应用的结局只在一线之间！

洋地黄用于心力衰竭及心律失常的治疗已超过200年，至今仍在临床发挥作用。使用最多的洋地黄剂型是口服地高辛及注射用毛花苷C（西地兰）。由于洋地黄的治疗量与中毒量十分接近，如使用不当，极易发生洋地黄过量，甚至洋地黄中毒，那么是否可以从心电图表现中识别出来是否已经发生中毒呢？我们一起来学习一下洋地黄类心电图表现：

首先介绍一下洋地黄药理作用

洋地黄可抑制钠-钾泵系统，导致细胞内钠离子增多，钾离子相对较少。因此，洋地黄主要引起心肌复极的异常，心内膜下心肌复极加速，动作电位2相和3相缩短，在心电图上表现为在QRS主波向上的导联中，T波低平、双向(先负后正)或倒置，伴有ST段缩短斜形下垂，呈鱼钩状波形，Q-T间期缩短，P波振幅出现切迹，P-R间期延长，U波振幅增高。

洋地黄效应又称洋地黄作用或洋地黄影响，它并不意味洋地黄过量及中毒，只要服用洋地黄即可发生以下心电图改变。

典型的洋地黄效应是在以R为主导联中（V4-V6导联）ST-T呈“鱼钩样”改变，即ST段下斜形下移，T波倒置，前肢长，后肢短，结束突然。但在“鱼钩样”改变之前，开始时可能表现为T波低平，进而ST段下移、T波双相或倒置。

洋地黄制剂在心电图上有比较特征的改变，当洋地黄对心肌发生毒性作用临床上无明显表现时，心电图却可以反映出来。据报道，80％-90％洋地黄中毒患者可发生各类心律失常，其中以早搏最为多见，其次是不同程度的房室传导阻滞，房室分离，交界性心律，交界性心动过速，阵发性房性心动过速，伴房室传导阻滞，阵发性室性心动过速，心室颤动，窦房阻滞等。

洋地黄中毒的心电图表现各异，可快又可慢：

1. 室性心律失常：频发单源、多源、多形性室早，多呈二、三联律，是洋地黄中毒最常见、最早出现的心律失常；

室早二联律

多形性室早

洋地黄中毒所致短阵室速

2. 房室交界性心律失常：加速..界性自主心律、过缓的交界性逸搏心律；

洋地黄中毒所致交界性心动过速

3. 房性心律失常：房速伴不同比例下传、房颤或房扑；

洋地黄中毒所致房性心动过速

4. 房室分离或房室阻滞：原有心房颤动，经洋地黄治疗后，出现心室节律规整，呈加速..界性自主心律合并房室分离，或呈过缓的逸搏心律合并房室阻滞，诊断洋地黄中毒都具有很高的特异性，且发生率较高；

5. 窦性心律失常：显著的窦缓、窦性停搏、窦房阻滞；

洋地黄的安全范围狭窄，治疗剂量与中毒剂量很接近，即使临床医师根据患者的具体情况来决定洋地黄的用量，也仍然可能发生中毒。

有人认为，洋地黄化的剂约为中毒剂量的60％。

而对严重心力衰竭的患者，治疗量和中毒量则几乎相等，甚至在治疗效果显示之前就可以出现中毒现象。

洋地黄过量或中毒的发生与用量密切关系，但其他许多因素，如老年、严重心力衰竭、弥漫性心肌损害、贫血、严重缺氧，肝肾功能障碍等均可降低心肌对洋地黄的耐受性，从而使剂量不大的洋地黄也可出现过量表现。因此如何早发现洋地黄过量而及时纠正显得及其重要。

洋地黄中毒患者可发生各类心律失常，但应当说明的是在使用洋地黄过程中，并非出现任何一种心律失常都代表洋地黄过量或中毒。只有在密切结合临床下再根据心电图表现才能综合诊断洋地黄中毒。

一般认为，应用洋地黄后出现下列情况之一，可以早期提示为洋地黄中毒：

• 多形性或多源性频发室性期前收缩，室性期前收缩呈二联律；

• 尤其是发生在心房颤动的基础上，心房颤动伴完全性房室传导阻滞与房室交界区心律，心房颤动伴加速的交界区自主心律呈干扰性房室分离；

• 各种阵发性或非阵发性心动过速伴不规则二度房室阻滞等；

• 洋地黄治疗过程中突然出现心律缓慢(成人<50次／分。婴儿＜100次/分）；

• 洋地黄治疗过程中出现固定的规则心律(60-150次/分，且与用药前心率有明显改变)；

• 还有如在使用洋地黄过程中，出现无其他原因可解释的厌食、恶心、呕吐、疲乏、易激动、昏睡、精神错乱、视力下降、色视，尤其是黄视、绿视等临床表现；

• 或在使用洋地黄后心力衰竭曾一度好转而又突然或进行性加重，也可早期提示洋地黄中毒。

一旦洋地黄中毒确诊就必须立即停药，以免患者病情恶化。其症状与药物剂量成正比，而洋地黄中毒的心律失常表现多为室性心律失常，可见频发室性期前收缩、多源室性期前收缩、尖端扭转性室速。这是由于心室肌对洋地黄的敏感性高于心房肌。患者在使用洋地黄治疗过程中必须随时检查心电图，判断是洋地黄效应还是洋地黄中毒，给临床医生提供一个洋地黄用量依据。

1. 停药 

临床怀疑洋地黄类药物中毒时应立即停用洋地黄类药物，同时停用可引起低钾血症的药物。

2. 纠正低钾血症和低镁血症

口服或静脉补钾，将血钾补充至4.5-5.0mmol/L。但存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度房室传导阻滞者禁止补钾。

3. 治疗心律失常

洋地黄类药物中毒出现快速心律失常时，电击能诱发室颤，因此禁止采用电复律。

苯妥英钠具有解毒效应，可采取100-200mg加注射用水20ml缓慢静注，如情况不紧急，可口服（0.1mg、3-4次/d）。

出现室性心律失常可选用利多卡因；

出现缓慢性心律失常，无症状者可密切观察，有症状者可给予阿托品、异丙肾上腺素；

伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。

对于严重洋地黄类药物中毒的患者，如威胁生命的心律失常、心脏骤停、高钾血症、器官功能异常和地高辛血药浓度极高时，建议使用地高辛特异性抗体。

发生心脏骤停时，在应用地高辛特异性抗体后心肺复苏至少持续30min以上。

洋地黄类药物中毒纠正后，应仔细分析中毒原因，慎重选择剂量和血药浓度监测方案，避免再次中毒。

4. 易导致洋地黄中毒的药物汇总

①与两性霉素B、皮质激素或失钾利尿剂如布美他尼、依他尼酸等同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒。

②与抗心律失常药、钙盐注射剂、或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而易致洋地黄中毒；

③有严重或完全性房室传导阻滞且伴正常血钾者的洋地黄化患者不应同时应用钾盐，但噻嗪类利尿剂与本品同用时，常须给予钾盐，以防止低钾血症。

④β受体阻滞剂与本品同用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能，应重视。但并不排除β受体阻滞剂用于洋地黄不能控制心室率的室上性快速心律失常。

⑤与奎尼丁同用，可使本品血药浓度提高约1倍，提高程度与奎尼丁用量相关，甚至可达到中毒浓度，即使停用地高辛，其血药浓度仍继续上升，这是奎尼丁从组织结合处置换出地高辛减少其分布容积之故。两药合用时应酌减地高辛用量1/2～1/3。

⑥与维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮合用时，由于降低肾及全身对地高辛的清除率而提高其血药浓度，可引起严重心动过缓。

⑦螺内酯可延长本品半衰期，需调整剂量或给药期，随访监测本品的血药浓度。

⑧血管紧张素转换酶抑制剂及其受体拮抗剂可使本品血药浓度增高。

⑨与肝素同用，由于本品可能部分抵消肝素的抗凝作用，需调整肝素用量

⑩洋地黄化时静脉用硫酸镁应极其谨慎，尤其是也静注钙盐时，可发生心脏传导阻滞。