阿司匹林 + 卡托普利不能合用？！


提问


曾在论坛看到过这样一个病例：45 岁，女性患者。既往有高血压病史 3 年，最高血压 170/100 mmHg，长期口服卡托普利 50 mg 控制血压，血压控制在 130/80 mmHg。


3 天前因风湿性关节炎，关节疼痛，口服布洛芬缓释胶囊 300 mg bid 消炎止痛治疗。服药后疼痛症状明显减轻，但血压飙升至 180/110 mmHg。

考虑 NSAIDs 与降压药卡托普利的相互作用，遂将卡托普利更换为硝苯地平缓释片控制血压。3 天之后，病人复诊，血压平稳，关节疼痛缓解。

这样的一份病例让人产生了很多疑问：NSAIDs 与降压药卡托普利合用为什么会升高血压？作为非甾体抗炎药的阿司匹林与卡托普利类药物合用时，是否也会对血压有影响？临床遇到此种情况该如何处理呢？今天我们就来捋一捋～

1

NSAIDs可引起血压升高


其实，无论是否合用降压药，NSAIDs 本身就能够引起血压升高。

NSAIDs 抗炎、止痛是通过抑制环氧化酶（COX）而减少前列腺素（PGs）生成起作用。其引起血压升高的机制与 PGs 有关。

COX 可以分为很多种亚型，其中最常见为 COX-1 和 COX-2。它们两者在心血管方面具有不同的作用，COX-1 主要介导血栓素（TXA2）的形成，COX-2 则主要介导前列环素（PGI2）的形成。

其中 TXA2 可促进血栓的形成，血小板聚集以及血管收缩 [1]。PGI2 则具有舒张血管、抑制平滑肌细胞的增殖以及抑制血小板聚集的作用 [2]。
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当 COX 受到抑制时，前列腺素 E2（PGE2）合成减少，使肾小管吸收钠离子和氯离子增加 [3]；同时在集合管中，PGs 还可以作为抗利尿激素拮抗剂，减少对水的重吸收，PGs 合成减少了，肾脏对水的重吸收就增加了[4]。

当选择性 COX-2 受到抑制时，PGI2 的合成减少，血管平滑肌收缩，肾血管收缩，肾髓质血流减少，尿钠排泄减少，从而引起水钠潴留，进而导致血压升高 [5～6]。此外，还有其他的作用机制导致血压升高。

总的来说，NSAIDs 升高血压的机制主要表现为收缩血管和水钠潴留两个方面。

2

NSAIDs与卡托普利合用

可引起血压升高


NSAIDs 与卡托普利合用为什么会引起血压升高呢？原因在于其削弱了 ACEI/ARB 类药物的降压效果。

当两者合用时，NSAIDs 抑制 PGs 的合成，导致水钠潴留，诱导肾小动脉收缩，肾血流量减少。肾血流量的减少可激活肾素-血管紧张素系统，从而拮抗血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂的抗高血压作用 [7]。

不仅如此，NSAIDs 还能削弱利尿剂、β 受体阻滞剂的降压作用。

与利尿剂合用时，NSAIDs 通过阻断 PGs，促进水钠潴留，使利尿作用减弱，这在老年患者中表现尤为明显 [8]；

与 β 受体阻滞剂合用时，可通过下调基础血浆肾素的活性使得 β 受体阻滞剂不能发挥作用 [9]，同时其升高血压的机制也被认为可能与 PGs 有关。

当与这三种降压药合用时，对血压的影响较大。

3

小剂量阿司匹林对血压无影响


阿司匹林作为非甾体抗炎药，在临床上合用降压药的现象也十分普遍，对血压是否有影响呢？

其实临床上使用的阿司匹林多为小剂量（100 mg/d）。小剂量的阿司匹林为 COX-1 抑制剂，其通过抑制 TXA2 起到抗血小板聚集作用，而对于 COX-2 几乎无影响。

Ana Catarina Costa 等人[10]也认为低剂量的阿司匹林不会对降压药对血压的控制产生负面影响，并且在与 ARB 联用时似乎能增强心血管保护作用。

但是，当阿司匹林用于消炎、止痛的时候，就需要使用较高的剂量。较高剂量的阿司匹林通过阻断 COX-2 抑制 PGI2 的合成，可能对血压产生负面影响。

综上，小剂量的阿司匹林不会对血压产生影响，与降压药合用亦不升高血压。

4

临床遇到此种情形，如何处理？


当两种药物合用时，尤其是不同科室不同疾病的用药，其发生相互作用的情况是比较常见的。这时候应该如何去处理呢？

仅就此病例的风湿性关节炎合并高血压来看，可以尝试改变 NSAIDs，或者改变降压药：

如果更换降压药，可以选用钙通道阻滞剂。因钙离子通道阻断剂的降压作用与肾 PGs 系统无关，因此非甾体抗炎药物与之联用时，对血压的影响甚微 [11]。 

如果更换 NSAIDs，可以咨询风湿免疫科或者骨科意见，将口服的 NSAIDs 更换成外用的 NSAIDs。

正如中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020 年版）中提到：外用 NSAIDs 可作为膝关节骨关节炎疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。

至于是更换 NSAIDs 还是降压药，则需综合考量，哪一种疾病的潜在风险更大，改变这种疾病的用药则需更加谨慎，应以改变风险小的疾病用药为综合考量的关键因素。

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