【海上名医】周敏：肺结节良恶性的精准诊断

2020-11-17 12:24:10

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每年11月是国际肺癌关注月，11月17日则是国际肺癌日。近些年来肺癌已经成为恶性肿瘤中的“头号杀手”，而肺结节与肺癌有着密不可分的关系，一旦体检发现肺结节，就要引起重视。

三大原因致使肺结节“激增”

据悉，我国居民肺结节的患病率已超过三成，几乎每个人周围都有一位甚至几位亲戚、朋友或者同事、同学发现肺部有结节。为什么肺结节的发病率会这么高呢？

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重医学科主任医师周敏教授表示，肺结节发病率升高的原因主要有三个方面。

第一，影像学检查手段更加先进了。以前，肺部的影像学检查都是做胸部X线检查，俗称拍胸片。有些部位X线检查存在盲区，肺部病灶的漏诊率比较高。现在，更多地以CT检查代替了X线检查，尤其是薄层CT扫描，可以精细到每隔1~2毫米扫描一层，使得2毫米以上的微小病灶都能被发现，肺结节的检出率明显提高。

第二，大众体检意识提高了。随着社会生活水平的提高，以及大众对健康的重视度增加，健康体检的意识也提高了。很多企事业单位、公司的体检项目中加入了胸部CT检查，肺结节筛查逐渐普及，一旦肺部出现小结节，就能及时被发现。

第三，吸烟和环境因素改变。吸烟是导致肺癌的主要原因，此外工业化快速发展，不可避免地导致环境污染加重，而大气污染是肺结节、肺癌的危险因素之一。流行病学调查也发现，肺结节、肺癌的发病率与城市工业化程度呈正相关，越是工业发达的地区，发病率越高。上海就是我国肺结节、肺癌高发的地区。周敏教授指出，除了环境因素外，与城市生活节奏快、工作压力大、精神紧张焦虑也有一定的关系。

90%以上肺结节为良性

肺结节与肺癌关系密切，其中有少部分肺结节为恶性肿瘤即肺癌，还有部分结节将来可能发生恶变。所以，不少人体检发现肺结节后就非常紧张：“是不是肺癌？我该怎么办？”

对此，周敏教授表示，其实90%以上的肺结节都是良性的，所以不要谈“结节”色变，发现肺结节之后没有必要恐慌。根据结节的具体情况，按医嘱定期随访复查即可。

肺结节是指直径小于3厘米的密度增高的肺部阴影，其中，小于1厘米者称为肺小结节，小于5毫米者称为肺微小结节。

不少患者会发现，有的医生说要3个月复查一次，有的医生说一年复查一次就可以了。这到底是怎么回事呢？究竟应该多长时间复查一次呢？这跟肺结节的大小有一定关系。

通常建议：

直径小于5毫米的实性结节，每年随访复查一次。

直径大于5毫米且小于8毫米的实性结节，半年复查一次；如果没有明显变化，之后每年随访复查一次。

直径超过8毫米的实性结节，首次发现后3个月复查一次；如果没有明显变化，半年后再复查一次；还是没有明显变化，之后每年随访复查一次。

随访过程中，如发现结节明显增大或有异常改变，就要及时采取进一步的诊治措施，必要时做肺结节穿刺病理检查。

但是，每个人的具体情况不同，评判的指标复杂多样，复查的频率也不能一概而论。周敏教授提醒说，体检发现肺结节后一定要去看专科医生，根据专科医生的医嘱进行定期复查。越是恶性可能大，随访的频率越高。

总的来说，如果良性结节可能大，一般一年复查一次肺部CT；怀疑有恶性可能者，一般建议3个月复查一次肺部CT；如果认为是恶性结节，一般会建议立刻进行穿刺取活组织做病理学检查，明确良恶性质。

CT能判断肺结节良恶性吗

肺结节到底是良性还是恶性，能从CT片上看出来吗？

如果发现肺部结节，周敏教授建议患者去呼吸科或肺结节专病门诊就诊，专科医生对肺结节的影像学诊断更有经验。

大小：一般而言，直径8毫米以下的肺结节，恶性可能低，结节体积越大，恶性可能也越大。有数据显示，直径≤5毫米的肺结节，恶性率＜1%；直径5~10毫米的肺结节，恶性率为2.3%~6%；直径1~2厘米的肺结节，恶性率约为22%；直径＞2厘米的肺结节，恶性率64%~82%。肺结节大小是最为简单、直观的一个判断依据，但大小并不是结节良恶性绝对的判断标准，还需结合其他特征来综合判断。

密度：有些患者的CT检查报告单上，诊断为磨玻璃结节，这又是怎么一回事呢？听说磨玻璃结节很可能就是肺癌，事实真的如此吗？对此，周敏教授解释说，根据肺结节密度不同，可分为纯磨玻璃结节、混杂性磨玻璃结节和实性结节。纯磨玻璃结节一般是原位癌或癌前病变，是恶性肿瘤最早期的一种表现。如果是混杂性磨玻璃结节，即磨玻璃结节中已经出现部分实性成分，这种情况可能是肿瘤发展到微浸润阶段了，向恶性肿瘤又迈进了一步。

形状：有些结节的边界清晰、边缘光滑，多为良性。有些结节边界不清、轮廓不规则、呈分叶状或锯齿状、边缘有毛刺，恶性的可能性大。

诊断时结合肺结节的大小、密度、有无毛刺、有无血供、靠近胸膜的结节有无胸膜牵拉等一系列影像学表现，可以大致判断结节的良恶性。但是，即使经过医生评估，认为肺结节良性可能大，也不能百分之百地排除恶性的可能，有些患者就会非常担心自己会不会得肺癌。周敏教授认为，不必过度恐慌，只要做好定期随访复查即可，医生会根据检查结果给出相应的诊疗建议。

肺结节要不要一切了之

不少患者担心肺结节会恶变而惶惶不可终日，在“要不要手术切除结节”之间摇摆不定。而有些患者非常焦虑，即便医生判断是良性结节，也想要“一切了之”，以绝后患。到底有没有这个必要呢？

对此，周敏教授说，如果怀疑结节有恶性可能，不能确定是否需要手术，建议选择多学科会诊。“瑞金医院的肺结节MDT门诊，由呼吸科、胸外科、放射科等多学科专家会对病情进行全面讨论，综合各学科意见精准诊断后，判断是否需要进行手术。”

联合多种检查结果进行综合评估。

除了CT等影像学检查外，还有肿瘤标志物等血液生化检查也能辅助或联合鉴别肺结节的良恶性，如循环肿瘤DNA甲基化检测等，联合多种检查结果，进行综合评估可以让诊断更加可靠。

但是，这些方法都不能明确诊断肺结节的良恶性质。周敏教授表示，经综合考虑有恶性可能的肺结节，要进一步做磁导航引导下经支气管镜肺结节活检、穿刺活检等检查。

磁导航下支气管镜检查提高检出率。

有些患者或家属发现：在做支气管镜活检的时候，会遭遇“失败”的可能。周敏教授解释说，部分患者的病灶位于支气管管腔之外，或者在非常细的支气管分支中，管腔狭窄使得支气管镜无法进入，就无法钳取病灶组织做活检，从而导致检查“失败”。不过，现在可以应用磁导航技术提高检出率。

做支气管镜检查前，先做肺部CT检查，明确病灶所在部位，并预先确定好路径。然后在磁导航引导下，支气管镜可以更加便捷地找到病灶所在部位，再使用活检钳钳取病灶组织。如果病灶不在支气管管腔内或在支气管镜无法到达的细支气管管腔内，磁导航会引导支气管镜到达病灶附近，然后再打通一条小“隧道”通往病灶处，再用穿刺针或活检钳取出病灶组织。有了磁导航技术，很多以前难以“找到”的病灶都能顺利钳取组织标本做病理检查，使肺结节的诊断更加精准。

专家简介

周敏 博士后、主任医师、教授、博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重医学科副主任，上海市科委优秀学科带头人，兼任中国医师协会呼吸分会政策..副主委、上海市医学会呼吸病分会慢阻肺学组副组长等职。主要从事慢性气道疾病、肺部感染及肺癌的临床研究，发表论文80余篇，SCI论著30余篇；主持科技部慢病重大专项1项、国家自然基金3项。

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