云粥大讲堂 | 聚焦指南，标准降脂，加强血脂异常管理

会议伊始，李军教授致辞并指出，随着今年血脂管理指南的更新，LDL-C作为当今降脂治疗的首要靶点已无争议，而降脂治疗的方案亦较以往更为精细丰富，联合降脂将成为主流趋势。经系列研究证明，中等强度他汀联合依折麦布降脂，效果显著且安全性良好，符合我国最新血脂异常管理指南推荐的强化降脂策略。本次会议邀请到两位经验丰富的血脂管理专家共同聚焦最新指南更新，共同探讨国内未来标准降脂策略，旨在促进最新研究成果有效合理地应用于临床实践。

既往充分的基础研究证明，LDL-C启动的动脉粥样硬化是ASCVD的病理生理基础，致动脉粥样硬化性胆固醇（非HDL-C和LDL-C）水平的升高是动脉粥样硬化的根本原因；大量临床数据研究也证实，胆固醇的LDL-C水平与ASCVD存在密不可分的关系。荟萃分析结果显示，多种干预手段以及不同降脂药物治疗后，ASCVD风险事件的降低与LDL-C水平的降幅相关；LDL-C水平每降低1 mmol/L，心血管事件风险可平均降低23%；CTT协作组Meta分析结果显示，他汀治疗1年后，LDL-C水平每降低1 mmol/L，心血管事件风险可平均降低21%。因此，国内外血脂管理指南一致推荐LDL-C作为首要降脂目标，对于ASCVD高危风险的血脂异常患者，其LDL-C水平已作为治疗的靶目标。

2019 CCEP专家共识基于血脂管理指南，对患者危险分层进行了进一步的细化。其中，对ASCVD极高危风险患者进一步分类，提出“超高危人群”的新概念，旨在从极高危人群中划分处能够从更加强化的降脂治疗中获益的人群，并推荐确诊ASCVD并存在以下情况之一的患者可列为“超高危人群”：

2019 CCEP专家共识建议：“极高危”风险患者要求LDL-C目标值<1.8 mmol/L（70 mg/dL），或水平较基线降幅大于50%；“超高危”风险患者LDL-C目标值<1.4 mmol/L（55 mg/dL），或水平较基线降幅大于50%。LDL-C作为调脂治疗主要靶标的同时，CCEP还推荐将非HDL-C作为调脂治疗的次要靶标，要求在保证LDL-C水平达标的前提下，力争将次要干预靶标控制在目标值范围内，如甘油三酯（TG）水平，尽管目前未有证据证明其与心血管风险事件明确相关，但对于高风险人群仍应通过调整生活方式、针对性用药等，控制此类次要靶标的水平。

ASCVD患者的二级预防中，他汀类药物是降脂治疗的基础药物，但由于“6%效应”的局限性致其降脂达标乏力，心血管患者获益受限。依折麦布作为一种胆固醇吸收抑制剂，其与他汀类药物作用机制具有互补性，两者联用可同时抑制胆固醇的吸收与合成。IMPROVE研究结果显示，中等强度他汀类药物联合依折麦布可轻松达到LDL-C 50%以上降幅的目标，是极高危患者强化降脂治疗的理想策略。一项纳入14,856例高胆固醇血症患者的系统性回顾分析研究显示，相比他汀单药，依折麦布联合他汀未导致不良风险的增加，提示其安全性良好。因此，强化降脂需要在他汀类药物的基础上进行联合用药，他汀类联合依折麦布具有良好的降脂效果及安全性。

2016年中国成人血脂异常防治指南就曾提出，不推荐高强度他汀单药治疗，并推荐他汀类联合依折麦布（I B类）。而2019 CCEP专家共识则明确指出，对于“超高危人群”要求在生活方式改变的基础上启动他汀类药物治疗，对于LDL-C水平基线较高的患者可直接启动他汀类联合依折麦布；对于联合降脂治疗后LDL-C水平仍不达标的情况，可将降幅≥50%作为降脂目标。

2018 AHA血脂管理指南强调，降LDL-C是ASCVD患者降脂的核心。近年来国内外大量血脂管理RCT研究也均将LDL-C水平降低作为ASCVD获益的研究指标。在新的循证依据支持下，《2019 ESC血脂异常管理指南》指出，在ACS患者二级预防中，要求LDL-C水平<1.8 mmol/L（70 mg/dL），且较基线水平降幅≥50%；而对于ACS合并高风险因素，包括复发的ASCVD事件、冠脉多支血管病变、糖尿病、心脑血管及外周血管床粥样硬化性血管疾病、LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dL），对此类患者降脂要求更为严格，推荐目标值为LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dL），且较基线水平降幅≥50%，且为Ia类推荐；同时，建议对ACS患者Lp(a)水平筛查，Lp(a)≥30 mg/dL（60 nmol/L）者应进行血脂管理。同样的，2019 CCEP专家共识基于最新国际血脂管理指南，同时结合我国国情，给出了精细的临床管理建议；颇受关注的是，该共识提出的“超高危人群”新概念，为临床血脂管理提供了新思路。

对于ASCVD极高危患者，强化降脂治疗已成为临床共识。降脂是手段，LDL-C水平是降脂的靶目标，目的是通过降低并维持LDL-C水平预防心血管事件的发生。多项降脂治疗研究结果显示，在冠心病二级预防中，LDL-C水平是心血管事件风险的主要干预因子，LDL-C水平降低可显著降低心血管事件风险。美国REVERSAL研究显示，LDL-C降幅超过50%有助于逆转患者斑块。一项纳入TNT、IDEAL及SPARCL的荟萃分析结果显示：在5,032例经他汀降脂治疗的ACS患者中，LDL-C降幅＜50%与≥50%相比，主要心血管事件增加51%，死亡风险增加37%，卒中风险增加107%。在1988年至2019年的国际血脂指南演进中可以观察到，对于ASCVD极高危患者的LDL-C目标值趋于更低；最新国内外指南共识中将LDL-C目标值严格要求在<1.4 mmol/L，可谓开启了强化降脂的新篇章。

2019 ESC/ESA血脂管理指南对于ASCVD极高危患者要求LDL-C目标值<1.4 mmol/L（55 mg/dL），且水平较基线降幅大于50%（I，B），并给出他汀类、依折麦布、PCSK9抑制剂三种药物采取单药或联合多种方案以制定适合患者的强化降脂策略。在我国，一般推荐中等强度他汀作为ACS患者的常用给药强度，而对于ACS合并ASCVD高风险的患者，强化降脂是二级预防的核心；但由于高强度他汀存在“6%效应”，其剂量翻倍只能带来额外降低LDL-C水平6%的获益；因此，临床应用中单他汀药物强化降脂效果未及预期。为提高我国患者LDL-C水平的达标率，采取中小剂量他汀联合依折麦布可能是更佳的治疗决策。2019 CCEP专家共识指出，对于极高危/超高危患者联合降脂治疗后LDL-C水平仍不达标的情况，可将降幅≥50%作为降脂目标，已有研究证明，中等强度他汀联合依折麦布即可降低LDL-C 50%~60%，且安全性良好；因此，他汀联合依折麦布的联合用药策略可有效帮助高风险人群LDL-C降幅水平达标。

基于我国国情，2019 CCEP提出的“超高危人群”面对的实际群体十分庞大，对于该类及高风险人群，如何采取相应高效降脂策略以达到迅速大幅的降脂目的是临床管理的关键。目前，多部指南给出了强化降脂多种策略并积极推荐联合降脂作为重要手段。而在我国，高强度的单他汀因其不良疗效和安全性或将不再适用，取而代之的是中小剂量他汀联合依折麦布，其降脂效果显著且安全性、耐受性良好，是国内ACS合并高风险患者的优选方案，将成为国内标准降脂的重要模式。

本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野 ｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按，识别..，加关注