急性心衰开「吗啡 3 mg iv」，这个医嘱错了吗？

2020-11-30 12:15:51

急性心力衰竭（AHF）临床上很常见，除了常规的「三板斧」—— 利尿、扩血管、强心治疗外，目前吗啡在 AHF 中的使用似乎也不算少见。那到底该不该用？

临床医生观点不一

站友 l***3

我是一名急诊科医生，在抢救左心衰时，对吗啡使用相对积极。

1. 可以有效缓解患者的焦虑，尤其那种濒死感，吗啡使用后患者相对转为安静，呼吸频率明显下降；

2. 吗啡可以有效减轻心脏耗氧量，对心衰减少做功大有帮助。个人会稀释后静推 3 mg；

3. 对于吗啡所带来的呼吸抑制，急诊有非常多的手段可以纠正。

致***师

一个病人急性心衰，喘得要死要活的还不给来点镇静的吗？为什么不用，有禁忌吗，没有禁忌我肯定用。

不***姐

对于严重焦虑烦躁的急性左心衰，科里经常用吗啡，效果真的很 nice! 没做过循证试验，说着没底气！

唐***宏

吗啡癌痛时常用，心衰至少 20 年没用过了。

王***e

看过其他老师用过吗啡治疗急性左心衰，但本人从不用，因为不是必须的，而且有两个顾虑: 一是吗啡的副作用；二是吗啡是..，开药麻烦。

张***銮

巧用三板斧，慎用吗啡。能把三板斧使明白了，也是高手。

指南、教材不推荐常规应用

1. 国内

•《内科学》第九版

「镇静：吗啡 3～5 mg 静脉注射不仅可以使病人镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔 15 分钟重复 1 次，共 2~3 次。老年病人可减量或改为肌内注射。」

•《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》

「镇静：1. 阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困碓（Ⅱb，B），急性肺水肿患者可谨慎使用；2. 应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应；3. 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。」

2. 国外

•《2013 年美国 ACCF/AHA 心衰管理指南》&《2017 年 ACCF/AHA/HFSA 心衰管理指南更新版》

完全没有提及阿片类或者吗啡治疗。

•《2014 年英国 NICE 成人急性心衰诊治指南》

急性心衰时不常规使用阿片类（opiates）（基于低质量的证据，来自观察性研究）。

•《2015 年 HFA/ESC/EuSEM/SAEM 建议：急性心衰的院前与院内管理》

急性心衰时不推荐常规使用吗啡。

•《2016 欧洲 ESC 急慢性心衰诊治指南》

急性心衰患者严重呼吸困难时，可考虑谨慎使用阿片类以缓解呼吸与焦虑（IIb，B）。

•《2017 年加拿大心衰管理指南》

不推荐在急性心衰时常规使用吗啡（强推荐，中等质量证据）。

•《2018 年澳大利亚心衰管理指南》的临床建议

1. 急性心衰时通常应避免使用阿片类，特别是合并低血压或有误吸风险及低通气者；2. 对于不能控制的焦虑躁动，阿片类可谨慎使用，但可增加气管插管的风险。

三大证据支持观点

证据一

1980 年 A D TIMMIS 等做了个临床实验，给 10 位急性心梗合并严重左心衰的患者静注 0.2 mg/kg 的吗啡。

结果发现所有患者在注射吗啡后几分钟后变得昏昏欲睡（drowsy）但能被唤醒，呼吸困难有缓解；注射吗啡第 15 分钟后心率明显下降，平均动脉压也明显下降，心指数有小量下降；第 45 分钟时血流动力学改变相似。

点评

此临床实验样本量比较小（10 例），且非随机对照试验。最大的问题是，受试者为急性心梗合并左心衰患者，而非单纯的左心衰，适应证不可无限延伸。

吗啡在急性心梗时地位相对较高，《2017 年 ESC 急性 ST 段抬高的急性心梗管理指南》指出急性心梗时镇痛相当重要，胸痛可激活交感系统，由此导致血管收缩并增加心脏负荷。滴定化的阿片类治疗可考虑用于镇痛（IIa，C）。

证据二

1996 年有学者召募了 15 个健康志愿者，观察注射吗啡等药物后手背血管的顺应性，结果发现吗啡有血管扩张作用。

点评

此研究的目标对象是手背血管，而非心脏、肺内血管，吗啡对心肺血管的扩张作用仅凭此研究无法作出定论。

证据三

2015 年美国 ADHERE 研究指出，虽然长久以来吗啡用于治疗急性失代偿性心衰（ADHF），但支持证据却很少。此研究回顾性的分析了 147362 位住院 ADHF 患者，其中 14.1% 接受了吗啡治疗。

治疗组与对照组人口学特征、心率、血压、血尿酸、肌酐、血色素、射血分数等无临床相关差异，但吗啡治疗组接受了更多的正性肌力药物与血管扩张剂，似乎更需要机械通气（15.4% vs 2.8%），有更长的中位住院天数（5.6 天 vs 4.2 天），更多的 ICU 入住率（38.7% vs 14.4%），并且死亡率更高（13.0% vs 2.4%），以上 p < 0.001。

甚至在风险校正并剔除机械通气患者后，使用吗啡是一个独立的死亡预测因子 [OR 4.84（95% CI 4.52～ 5.18），p < 0.001]。

研究结论是：ADHF 时吗啡治疗伴不良事件增加，包括更多的机械通气、延长住院时间、更多的 ICU 入住与更高死亡率。

点评

此研究样本量非常巨大（14 万+），是基于真实世界的治疗数据，应该是相当可信的。

敲黑板

1. AHF 时不应常规使用吗啡；

2. 经规范化治疗后，AHF 患者仍焦虑和呼吸困难时可慎重考虑使用吗啡；

3. 伴低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用；

4. 使用后应密切观察疗效和呼吸抑制、血压降低、恶心等不良反应。

注：本文为学术探讨，仅供专业医生阅读

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投稿：wangliya1@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

参考文献：

1.《内科学》第九版. 人卫出版社.

2. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业.., 中华心血管病杂志编辑... 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018, 2(4):196-225.

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4. Yancy CW,et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2017;136:e137–e161.

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