运动是良医，多少才恰当？| CDS2020

1994年，世界卫生组织提出，久坐少动是当今慢性疾病发生的第一独立危险因素。1996年，美国心脏协会提出，体力活动减少或静坐少动的生活方式是心血管疾病主要可以改变的危险因素。2007年11月，美国运动医学会和美国医学会正式提出“运动是良医”的说法。2012年6月，运动是良医项目正式引入中国，并成立了专家..。

众所周知，体力活动减少与很多疾病的发病密切相关，而进行体力活动可带来多种健康获益。已有充分证据表明，进行体力活动可降低全因死亡、冠心病、高血压、卒中、代谢综合征、2型糖尿病、乳腺癌、抑郁等多种疾病风险，可带来改善心肺功能、骨骼健康、功能性健康及认知功能等获益。但遗憾的是，全球范围内人们运动却在明显减少。调查数据显示，全球高达1/4以上的成人缺乏运动，女性尤甚；高收入国家体力活动不足人群的比例为低收入国家的两倍多（36.8% vs. 16.2%），且这种差异随着时间推移愈发明显。中国数据也显示，中国人身体活动量呈下降趋势（图1）。具体来说，从1991年至今，中国人群的职业性活动明显减少，且预计到2030年将会降低更多。此外，家务劳动量也显著减少。因此，我们有必要积极行动起来，重视运动这一良医。

图1. 中国人身体活动量下降趋势

在进行运动干预时，到底应如何实施？运动多少才算够？又应如何选择适宜的运动强度和运动类型？如何处理或安排运动与进食的关系？下面让我们逐一探讨。

研究发现，运动与健康之间存在着剂量-效应关系。PURE研究显示，无论经济水平如何，较大的运动量均与更低的心血管疾病和死亡风险相关。中国CKB研究也表明，中国居民总身体活动量与心血管病死亡呈显著负相关（几乎呈线性关系）。JAMA大型人群研究发现，校正多种潜在混杂因素后，日步数及步行强度与全因死亡风险具有相关性。具体来说，每天步行8000步及10000步分别与全因死亡率降低51%和65%相关。此外，研究发现，运动获益在超过一定量后会达到..。概述而言，目前我们还没有明确的起始获益的最低运动阈值，动比不动好。150~300分钟的中等强度体力活动可能性价比最合适，进一步提高运动量，获益的增加可能并不显著，但也未见死亡风险增高。

运动量是运动强度与运动时间的乘积。就运动强度而言，对于一般人群，通常不提倡高强度运动。对超重/肥胖成人的研究发现，高强度、高运动量改善餐后血糖的作用最显著。剑桥大学开展的一项人群研究表明，更高的体力活动能量消耗与更低的死亡风险相关；在体力活动能量消耗中，中等强度运动和剧烈运动耗能所占的百分比越高，与更低的死亡风险相关。换句话说，运动时间、运动强度越高，死亡风险越低，但前提是心肺功能良好。进一步观察性研究发现，运动总量相当的情况下，中高强度运动获益更显著（图2）。BMJ上发表的一项挪威老年人运动研究显示，主要进行高强度运动的人群可能具有更大的健康获益。这可能与能够进行高强度运动的人总体健康状况及心肺功能更好有一定关系。

图2. 运动总量相当的情况下，中高强度运动获益更显著

特别强调的是，临床实践中我们鼓励患者参与运动时，首选要保证运动的安全性，评估心血管危险因素，做好潜在心血管疾病人群的运动风险评估，然后才能决定是否能够运动以及运动的强度。

运动包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练及平衡训练四种类型，要相互结合和补充。荟萃分析显示，运动锻炼可使2型糖尿病患者的HbA_1c降低0.8%，有氧运动、抗阻训练及联合训练之间差异不显著。随后开展的直接对比研究DARE研究显示，虽然单独有氧运动及抗阻训练可显著改善T2DM的血糖，联合训练改善作用更显著。那么，联合训练的额外获益到底是源于两者的联合，还是运动时间的延长？HART-D研究发现，在相同运动量的情况下，有氧运动与抗阻训练联合能够带来更大的代谢获益。这一结果得到了BMJ上发表的人群研究的验证，发现有氧运动+抗阻运动量均达标者死亡风险可降低达40%。

运动到底应该选择空腹还是餐后进行？进食对运动会产生怎样的影响？有研究发现，与餐后运动（先进食后运动）相比，空腹运动训练（先运动后进食）可使脂质利用率提高两倍，呼吸交换率更低，显著增加胰岛素敏感性，增强肌肉的适应能力。这提示，要想减重减脂肪宜选择空腹运动。

那么，糖尿病患者可以空腹运动吗？通常，我们会因担心低血糖风险而不建议糖尿病患者空腹运动。但有随机交叉对照研究显示，早餐空腹进行抗阻运动，血糖会轻微升高，并持续至运动后数小时；下午餐后运动，血糖轻微下降，且持续低于空腹运动后的水平。这提示，糖尿病患者也可以空腹运动，目前尚无充分证据表明空腹运动对糖尿病患者不好。当然，该研究仍存在一定的局限性。未来，我们有必要开展更加严格的研究，探讨空腹有氧运动的效果、空腹运动的长期安全性、研究结果能否推广应用于更广泛人群中以及是否存在个体差异。

2016年ADA立场声明在谈到体力活动/运动锻炼与糖尿病时，专门强调要把控运动类型及时间对血糖平衡的影响。临床实践中，糖尿病患者进行运动时，首先要确保运动的安全性，其次要把控好运动量、运动强度、运动类型，并注意与进餐的关系。当然，运动要想达到良好的效果，实现长期获益，一定要持之以恒。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）