早读 | 隐性冠心病，这个“杀手”静悄悄！

1. 定义

隐性冠心病即隐性心肌缺血或无症状性心肌缺血，是指病理解剖上已经有足以引起冠心病的冠状动脉粥样硬化病变，但临床上患者并无心肌缺血或其他心脏方面的症状，因而也没有被诊断过，是没有症状的隐性患者。

有的患者，过去从无冠心病的有关症状，心电图的确发现有陈旧性心肌梗死，称其为未被及时发现的心肌梗死，其意为在急性发病时未被及时诊断，后来在某些情况下发现而诊断为陈旧性心肌梗死，也叫隐性心肌梗死。我们认为此也应属于隐性冠心病的一个类型。

2. 类型

（1）完全无症状者的隐性冠心病

临床上从未出现过冠心病的有关症状,心电图或有关检查发现有心肌缺血或严重冠状动脉狭窄。

（2）无痛性心肌缺血(混合型)

临床上有冠心病心绞痛症状，动态心电图监测，在心绞痛发作时，有心肌缺血的心电图表现；在非心绞痛发作的时间，也出现心肌缺血的心电图表现，这种非心绞痛发作时间出现的心肌缺血心电图表现为无痛性心肌缺血。

（3）隐性心肌梗死(未被及时发现的心肌梗死)

临床上从无冠心病或心肌梗死的有关症状，心电图或有关检查发现有陈旧性心肌梗死。

当前,对隐性冠心病的研究比较少，因此对命名和认识还不完全一致。但许多研究资料表明,各类型的隐性冠心病的预后并不乐观，它与各类有症状的冠心病有同等重要的意义。

1. 无症状的隐性冠心病

无症状的隐性冠心病患者散布在自然人群中，数量很大，危害也最大。

一项80例有心肌缺血的动态心电图研究分析中，发现无症状性心肌缺血较有症状性心肌缺血多见。

80例缺血型ST-T检出情况

因为他们没症状，多数也没有被诊断过，自己认为是一个正常的健康人，缺少警报系统。平时没有防治措施，常可在某些特殊情况下，如过度劳累、旅游、爬山、情绪激动、饮食等情况下而诱发(或者说是促发)心脏事件。长期随访研究资料表明，其心肌梗死和冠心病猝死的发病率和病死率与症状者相似。有对1835例40岁以上人群隐性冠心病随访14.5年的报告，其冠心病死亡率增加4~5倍。

一项3年随访资料表明，普查时诊断为冠心病的患者(80%是隐性冠心病),在随访期间11.61%死于冠心病，平均每年死亡3.8%；非冠心病者，随访期间死于冠心病者平均每年仅0.29%，两者相差10倍以上。死于其他疾病者无明显差别(见下表)。

普查时确诊为冠心病者的死亡情况

从个体来说，确有一些隐性冠心病患者，在相当长时间继续从事原有工作并不产生症状；但就总体来说，隐性冠心病显然较非冠心病者危险性大。

在一项随访分析中，研究者纳入做过双倍二阶梯运动试验的病例共3325例,其中阳性449例,阴性2876例。随访期间，不仅运动试验阳性者冠心病死亡率高，而且死亡率和ST段压低的程度密切相关，即ST段压低越多，死亡比率越大。

研究者将ST段压低分为以下3级：

Ⅰ级：0.1~0.9mm，死亡比率为2.0。

Ⅱ级：1.0~1.9mm，死亡比率为3.1。

Ⅲ级：≥2.0mm，死亡比率为10.3。

2. 无痛性心肌缺血(混合型)

完全无症状的隐性冠心病，因为没有临床症状，一般并不住院治疗。自从动态心电图监测发现在心绞痛患者除了心绞痛发作时有心肌缺血的心电图变化外，在不发作心绞痛时还有更多次心肌缺血的心电图出现，此后人们对此进行了许多研究。

心肌缺血是心肌得不到足够的血液供应，可以是因冠状动脉狭窄供血不足，也可能是心肌需氧增加，或是两者兼有。

心肌缺血先是引起心脏功能性改变，继而是心肌代谢异常和电生理异常；

• 如果此时心肌仍得不到足够的血液供应，将发生可逆性心肌损伤；

• 此阶段如果心肌缺血仍然持续，有可能发展为不可逆的心肌损伤，即心肌坏死，或叫心肌梗死。

球囊闭塞冠状动脉研究，观察其病理生理变化，其顺序是：

冠状动脉堵塞→心脏舒张功能异常→收缩功能异常→血液动力学异常→心电图改变→心绞痛。

该研究说明心肌缺血达到一定程度和足够时间后，才能引起心绞痛。但是，不能解释隐性心肌梗死患者的情况，因为该患者已经达到并发生了心肌坏死，而仍没有疼痛的症状。

国内外有较多的研究，认为和个体血液中的镇痛物质水平不同有关。无痛性心肌缺血者血浆中内源性吗啡样物质水平高。国内研究也曾报道运动前后隐性冠心病较相应的心绞痛者血浆内啡呔高，运动后又较运动前高。

其他，还有认为无痛性心肌缺血是因为个体的痛觉阈值高，或是识别痛觉的神经通道功能受损。

无论是怎样的解释，但都承认心肌缺血可以是没有疼痛的，或无痛性心肌缺血这个事实是存在的。无痛性心肌缺血和有心绞痛的心肌缺血应该同等对待。在临床治疗方面就不只是针对心绞痛，而是要治疗无痛性心肌缺血和有心绞痛的心肌缺血的总负荷。

3. 隐性心肌梗死

无症状的心肌梗死或隐性心肌梗死(未被及时发现的心肌梗死)，我们过去称之为未被及时发现的心肌梗死。

我们报道的无症状性心肌梗死病例都是生前在体检时做心电图时发现的陈旧性心肌梗死，在急性期未被及时发现。这类无症状的隐性心肌梗死在发现后，也是因为没有症状，也就没有警觉，一些患者在被发现后也不重视。

这一类患者心血管病事件的发生率比同龄非冠心病的死亡率高16倍。它的预后和诊断过急性心肌梗死的患者相似。

隐性冠心病占整个冠心病的70%~90%，数量很大。很多资料多是社区人群普查得来的。由于隐性冠心病一般并不到医院门诊或住院治疗，所以对其防治已经超越医院的范围。鉴于它没有症状，不容易被发现，或发现了也不被重视，以致对本病失去警惕，在某种程度上来说，其预后可能更差。随着我国冠心病发病率的不断增多，隐性冠心患者的数量必将相应增加，所以对隐性冠心病的防治应该给予应有的重视。

1. 预防

预防隐性冠心病和预防其他类型的冠心病相同，主要是向群众宣传有关防治知识，尽可能地减少冠心病的易患因素，合理的膳食和生活制度，积极治疗和控制与冠心病相关的疾病，如高血压、血脂异常和糖尿病等。

2. 尽早发现和检出隐性冠心病、

治疗的关键，首先是要检出和发现隐性冠心病的患者。在当前，简便易行的方法是每年(对30岁或40岁以上人口)定期做1次常规心电图检查，对疑似者可进一步做心电图负荷试验、24h动态心电图、超声学或放射性核素检查，必要时也可考虑做冠状动脉造影。将病情告诉患者，促使其知情并主动进行治疗。

3. 治疗原则

基于我们对隐性冠心病的上述认识，所以我们认为隐性冠心病的治疗原则上应和有症状的冠心病患者相同对待。对既有心绞痛，又有无痛性心肌缺血的患者，不能满足于单纯心绞痛的治疗，还要考虑无痛性心肌缺血心电图的总效益。