肾结石手术如何快步挺进“日间时代”？

一台安全高效的PCNL手术的关键环节之一是通道的建立。合适的通道能提高碎石效率并有效减少出血等并发症的发生。

笔者及团队在过去6000余例PCNL常规手术的实践基础上，总结提出PCNL穿刺的4项原则，即短距原则、高点原则、钝角原则、穹窿原则，并命名为“SVOF两步穿刺法”。

通过严格执行上述原则，PCNL术后需介入或手术处理的出血发生率降至0.3%左右，而国外文献报道的术后出血发生率为1%左右。并发症发生率的减少使得PCNL日间手术模式的施行成为可能。

另一方面，笔者及团队在进行PCNL时采用的是输尿管镜及F18常规穿刺通道，这些均是各级医院常备的设备，有利于技术的推广实施。

合适的通道能带来更高的清石效率，可有效缩短手术时间，降低肾盂内灌注压力，减小感染风险，有利于处理更为复杂或负荷更大的结石。

麻醉方式也是保证PCNL日间手术成功的一个关键因素。

传统的PCNL手术选用全麻或硬膜外麻醉。全麻便于呼吸管理，适合预期手术时间较长的患者。然而，全麻术前需进行长时间禁食和禁水，且术后易发生恶心、呕吐等不良反应及肺部并发症。硬膜外麻醉对循环系统影响大，容易出现血压波动，且术后一段时间内下肢活动受限并需要卧床4个小时~6个小时。

PCNL手术通道通常建立在11肋间及12肋下，肾脏的痛觉神经由T10～L1的内脏感觉神经传导，输尿管疼痛由T10~L2的内脏感觉神经传导，因此，理论上只需阻滞患侧T10~L2水平的痛觉传导就能为PCNL手术提供完善的镇痛保障。

笔者团队进行的46例PCNL日间手术患者全部使用椎旁阻滞（PVB）。

与全麻和硬膜外麻醉相比，PVB术前准备时间短，不需要禁食、水，术中循环稳定，亦可减少阿片类镇痛药物的使用，降低围手术期并发症发生率。同时，PVB能很好地保留下肢肌力，便于术后患者早期下床活动，达到快速康复及日间手术的目的。

感染是PCNL手术常见的并发症之一，有研究发现，约25%的尿细菌培养阴性患者的结石中被培养出了致病菌。因此，即使没有感染证据，医生在PCNL术前也应预防性使用抗生素以防止术后全身炎症反应综合征的发生。对于术后出现的感染情况也要早期发现并早期处理。

术前充分宣教能保障手术有效实施，缩短术前禁食水时间，避免不必要的机械性肠道准备。合理预防性使用抗感染药物及超前镇痛也能最大限度减少手术对患者的创伤。PCNL手术通常采用俯卧位，提早的体位训练及呼吸训练对手术的顺利施行也有重要帮助。此外，术后早下床、早进食也有利于患者康复，缩短住院时间并提高患者治疗满意度。

对于直径＜3厘米的单发肾结石或输尿管上段结石，通过麻醉方法的改进，标准化、精准化的手术方式及快速康复理念的有效执行，可使应用常规设备的PCNL日间手术方案切实可行。随着麻醉和手术技术和设备的发展以及快速康复理念的普及，肾结石的日间手术定将更加成熟与规范。