ST段压低、T波倒置，请不要忘记这种常见病因

作者：王玉伟 金迪  潍坊市益都中心医院

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图1 ST段压低、T波倒置

左心室肥厚的心电图主要表现为QRS电压增大、ST-T改变，其ST-T改变需要与急性心肌梗死相鉴别。虽然心电图会受肥胖、肺部疾患、心包增厚或积液等因素影响，有时并不能真实反映左心室肥厚的存在，但由于其具有快捷、普遍的特点，是心脏彩超、心脏核磁等检查所不能取代的，因此心电图在诊断左心室肥厚上仍占有一席之地。

从心电向量环来说，左心室肥厚时，QRS环振幅增大，运行时间延长，环体偏向左后方，ST向量位于右前上方，T环不闭合，T环与QRS环方位相反（图2）。

图2 左心室肥厚心向量图改变

左心室肥厚患者的心肌细胞增粗、增长，左心室表面积增加，产生的电偶数目增多，粗大的心肌细胞内部电阻减小，使左心室除极产生的电动力增大，QRS环向左、向后增大，投影在胸前导联上，QRS电压增大，在肢体导联上，QRS电压增大不明显。

那么，QRS电压增大的诊断标准是什么呢？《黄宛临床心电图学》对QRS电压增大的诊断标准如表1。此外，还有30多种心电图指数作为左心室肥厚的诊断标准，常用的有Cornell指数、Sokolow-Lyon标准、Romhih-Estes评分系统、Peguero-Lo Presti 标准。

表1 QRS电压增大的诊断标准

Cornell指数包括Cornell电压指数、Cornell乘积指数。Cornell电压指数即表1中所述“RaVL+SV3>2.8 mV(男性)或2.0 mV(女性)”；Cornell乘积指数=(RaVL+SV3)×QRS波时限(男性)或=(RaVL+SV3+8mV)×QRS波时限(女性)，当结果大于2440 mm·ms时，有助于左室肥大的诊断。

Sokolow-Lyon标准为：SV1或SV2+RV5或RV6≥35 mV(大于45岁)或45 mV(小于45岁)；RaVL≥11 mV(电轴左偏时≥18 mV)。

Romhih-Estes评分系统以分值≥5分确诊左心室肥厚，分值等于4分提示可能为左心室肥厚，具体评分系统见表2。

表2 Romhih-Estes评分系统

Peguero等人于2017年在JACC上发布了新的诊断标准，即Peguero-Lo Presti 标准：SD（12导联中S波最大振幅）加上V4导联S波振幅，即SD+SV4，女性≥2.3 mV，男性≥2.8 mV为左心室肥厚的诊断标准。SD电压标准为SD≥2.2 mV为左心室肥厚的诊断标准。但上述标准受左心室射血分数的影响，并不能提高所有人群左心室肥厚诊断的整体准确性和敏感度。

根据左心室肥厚病因的不同，可分为收缩期负荷增重型和舒张期负荷增重型，两者的ST-T变化有所不同（表3、图3~4），因此，并非所有左心室肥厚的ST-T改变都是ST段压低、T波倒置。

表3 左心室肥厚分型

图3 左心室肥厚收缩期负荷增重型

图4 左心室肥厚舒张期负荷增重型

那么左心室肥厚导致ST段压低、T波倒置的原因是什么呢？ 

①心室除极时间延长，除极尚未结束，较早除极部位的心肌已经开始复极，使最大QRS向量与ST-T向量反向相反，表现为在R波为主的导联上，ST段轻度下降，T波低平、双向或倒置，称为继发性ST-T改变。

②心肌肥厚导致心肌耗氧量增加，同时心内膜下血液供应受到限制并减少，冠脉储备能力降低，引起缺血性ST-T改变。此类患者可有心绞痛症状，冠脉造影却正常，可能与冠脉造影不能显示的微血管病变相关。

③心肌慢性纤维退行性变，使受损部位心肌复极时间相对延缓，见于室间隔肥厚、流出道梗阻、游离壁肥厚、心尖部肥厚性心肌病，表现为ST段下降及T波倒置。此类患者冠脉造影正常，且ST-T改变可持续不变，需与急性冠脉综合征相鉴别。

除了QRS波振幅和ST-T改变外，左心室肥厚还有导致哪些心电图改变呢？

①心室除极时间延长，表现为室内传导阻滞，QRS波升支延缓或顿挫，时限一般不超过110 ms。

②牵拉左束支传导系统，造成左束支及其分支传导延迟或阻滞。

③额面电轴正常或轻中度左偏，一般不小于-30°。

参考文献：

[1] 陈新. 黄宛临床心电图学[M]. 人民卫生出版社, 2009.

[2] 菲利普·波德瑞德. 波德瑞德(Podrid)临床心电图解析:(卷2心肌异常实例分析)传导异常实例分析[M]. 天津科技翻译出版有限公司, 2017.

[3] 刘元生. Cornell指数[J]. 临床心电学杂志, 2009, 18(2): 154-154.

[4] Peguero J G , Lo Presti S , Perez J , et al. Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 69(13): 1694-1703.