「精神科的一次胜利」—— 一名中年新发躁狂患者曲折的诊疗之路 | 经典病例

医脉通导读

本例患者的好转是精神科治疗团队勤奋和耐心的见证。

患者男，49岁，已婚，金融业成功人士，很早即从公司「退休」，在家做投资管理，个性随和、体贴。

获得患者的书面同意后，美国哥伦比亚大学Silvia Sloan及Ryan T Dosumu-Johnson将该病例整理发表于J Psychiatr Pract.。

就诊一个月前，患者出现行为改变，包括在屋内乱扔衣服，不修边幅；睡眠减少，精力增加，半夜在公园闲逛并在长凳上入睡；对信用卡情况不管不顾，去餐馆吃「霸王餐」导致险些被捕；性欲亢进，不仅针对其妻子，还与女性网友多次约会；大肆挥霍，借贷购买国内外房产，购入价格不菲的豪车；饮酒量增加，并开始在办公室使用大麻（既往从未接触过）；驾驶新车跨越数个州去母亲家，其间鲁莽驾驶，遭遇事故及汽油耗尽，抵达其母家时行李和车都不见踪影。

鉴于患者行为日渐反常，妻子陪其至精神科急诊评估。采集病史时，其妻诉患者近期出现震颤，近一个月显著加重，遂请神经科会诊；神经系统查体见双手扑翼样震颤，余未见异常，考虑肝功能异常、饮酒、吸毒所致可能性大。神经科会诊医师考虑了其他躯体疾病所致可能，但综合评估后仍倾向于原发精神障碍或物质所致心境障碍。

完善实验室检查及辅助检查，收入精神科病房。

患者二十多岁时曾出现短暂的类轻躁狂症状，包括情绪高、失眠、精力增加、思维速度快及心悸，就诊时发现房颤及甲亢，甲状腺射频消融治疗后上述症状消失。此后接受甲状腺替代治疗，未再出现心境事件发作。

一名叔伯罹患「精神分裂症」，具体不详；一名表兄弟在20岁时出现「精神病发作」。

入院精神检查所见，患者年貌相当，衣着得体，目光接触适宜；言语迫促、音量高但可打断。患者描述自己的心境「很不错」，显兴奋，时常爆发不适切的大笑。思维呈线性和目标导向，但有时赘述；存在夸大观念，但未发现偏执被害内容，否认妄想及自杀观念；对行为变化缺乏自知力，决策力似乎受损。可观察到扑翼样震颤及步态异常。YMRS得分26。

实验室检查仅见碱性磷酸酶（ALP）轻度升高（复查时恢复正常），促甲状腺激素（TSH）升高（重新使用左甲状腺素后恢复正常），铜蓝蛋白下降（<3mg/dL，参考范围17-54mg/dL）。患者拒绝接受尿毒理学检查。

图1 入院第1天，MRI T2-FLAIR侧脑室（A）及基底节区（C）（Sloan S, et al. 2020）

头颅CT示皮质下/脑室旁白质病变；放射科医生认为，上述影像学表现在此年龄并不常见，建议考虑其他脑白质疾病进程。头颅MRI示小脑体积轻到中度下降，T2/FLAIR示双侧半球皮质下、深部及脑室旁白质高信号，桥脑轻度斑片状高信号（图1），与慢性小血管缺血性疾病的表现较一致。

初步诊断双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。

入院后重新使用自备药左甲状腺素及阿哌沙班，予双丙戊酸钠联合奥氮平治疗，躁狂症状迅速改善，入院后第二天YMRS下降至16分。然而，此后患者持续表现易激惹、失眠、性欲亢进，入院第6天YMRS回升至25分，并规划出院后的危险活动，如超出其能力的速降滑雪。

入院第8天MoCA检查得分19，提示患者出现了显著的认知损害，其中延迟回忆、语言流畅、视空间域受损严重；尤其是画钟表，患者仅能简单画出表的轮廓（图2）。认知功能受损，神经系统体征，铜蓝蛋白水平异常，以及脑影像学发现，提示患者的躁狂很可能为继发性。

图2 入院第8天及第18天，患者MoCA视空间与执行功能域表现（Sloan S, et al. 2020）

患者持续存在震颤等运动症状。予1mg苯托品拮抗锥体外系症状，效果不佳。

神经科参与了患者收入院的过程。尽管实验室回报铜蓝蛋白水平显著异常，但神经科会诊医师最初认为患者罹患肝豆状核变性的可能性不大，因为患者缺乏该病经典的脑影像学表现——「大熊猫征」。此外，患者肝功能正常，也无贫血，导致神经科认为患者的神经系统表现继发于微血管损害，而非肝豆状核变性。

精神科继续完善各种与「铜」相关的实验室检查。实验室回报血清铜 34μg/dL，低于正常范围（70-140μg/dL）；24小时尿铜水平尚未回报。神经科医师建议，如果精神科仍担心肝豆状核变性继发躁狂的可能性，可以请眼科会诊，以排查该病的眼科表现。

精神科遂请眼科会诊。入院第11天完善眼科检查；由于患者持续存在精神症状，无法离院，此次检查只能由眼科医生使用手持裂隙灯在精神科病区完成。简陋的检查条件下，眼科会诊医师未发现明显异常，并建议如果怀疑肝豆状核变性，可待患者病情稳定后至眼科接受全面检查。

入院第19天，患者病情稍稳定，至眼科接受敏感性更高的检查，终于发现Kayser-Fleischer（KF）环及向日葵样白内障，两者均为肝豆状核变性的特征性体征。同日，24小时尿铜水平结果回报554μg/d，为正常值（3.0-45.0 μg/d）上限的10倍以上。此时，患者的诊断正在向肝豆状核变性靠拢。预约肝脏超声，提示肝实质损害及纤维化。

入院第20天，请肝移植科会诊，建议开始使用锌剂治疗，待第二次24小时尿铜水平回报确定后换用铜离子螯合剂曲恩汀治疗。

入院第21天，停用双丙戊酸钠，换用锂盐，以减少肝毒性。

入院第23天，第二次24小时尿铜水平回报，结果与第一次相似。确诊肝豆状核变性，开始使用曲恩汀750mg bid治疗，停用锌剂。使用铜螯合剂后不久，患者神经运动体征加重，可能与铜离子螯合后运动性增加有关。

尽管此时患者的行为控制已趋于好转，但为防止躁狂恶化，患者仍留在精神科病房观察。与此同时，奥氮平交叉换用喹硫平，以进一步降低锥体外系副作用风险。

入院第27天，复查MRI示半卵圆中心及室旁白质高信号增加，「大熊猫征」终于出现（图3D箭头处）。

图3 入院第1天，MRI T2-FLAIR侧脑室（A）及基底节区（C）（Sloan S, et al. 2020）

入院第29天，喹硫平加量至600mg/d，锂盐加量至1200mg/d（血锂 0.71），疗效良好。因患者扑翼样震颤加重，精神科请肝移植科会诊，后者建议曲恩汀减量至500mg bid。

入院第33天，患者的认知损害较前显著改善，躁狂症状减轻，好转出院。

患者精神状况平稳；喹硫平逐渐减停，锂盐加量至1500mg/d。MoCA 28分。裂隙灯检查示KF环较前减轻，但震颤仍然存在，维持使用铜离子螯合剂治疗。

本病例强调了精神科医生在识别肝豆状核变性患者中的角色。30%的肝豆状核变性患者以精神症状就诊，而正是这些患者的诊断尤其容易出现延迟，其原因包括患者临床表现不够典型，难以区分药物与疾病所致运动症状，以及针对患者精神症状的偏倚。

治疗肝豆状核变性伴精神症状的患者时，一系列因素必须加以考虑。例如，为尽可能降低药物对患者不自主运动的影响，精神科团队使用了喹硫平，该药是导致药源性帕金森综合征风险最低的抗精神病药之一。患者最初使用双丙戊酸钠，尽管肝功未见明显异常，但肝脏超声结果提示患者可能对药物肝毒性更敏感，因此换用了锂盐。

耶鲁大学精神病学系Amir Garakani教授认为，就精神科与其他科室的对接而言，本病例带来了一系列有趣的问题，包括表现类似原发精神障碍的肝豆状核变性，精神科治疗团队在寻求诊断包括「请会诊」上的锲而不舍，以及如何看待躯体病治疗环境中的「精神病患者」。

Garakani教授指出，本例患者的好转是精神科治疗团队勤奋和耐心的见证。精神科团队一方面管理着一名急性激越的患者，另一方面积极调动资源完善检查；而让一名病情不稳的躁狂患者接受各种各样的检查，实际操作起来并不容易。考虑到特定精神药物可能影响肝功能，进而可能对患者构成医源性损害，精神科团队澄清诊断的努力对于患者转归意义重大。

此外，伴精神症状的躯体疾病患者究竟归哪个科室管，甚至大家谁有意愿去决定归谁管，往往也是一笔说不清的账，精神科、神经科、大内科都有自己的道理。所幸在本病例中，精神科奋力解决了问题。

最后，本病例对于神经科医生的教训可能更多——即便大部分患者的疾病是按教科书上「长」的，但总有一些例外。

文献索引：Sloan S, Dosumu-Johnson RT. A New Onset of Mania in a 49-Year-Old Man: An Interesting Case of Wilson Disease. J Psychiatr Pract. 2020 Nov;26(6):510-517. doi: 10.1097/PRA.0000000000000505. PMID: 33275388.

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