探索 | 葛均波、贺永明、沈雳：SYNTAX评分的缺陷和修补

2021-01-10 00:10:13

作者：贺永明教授（苏州大学附属第一医院心内科）

沈雳教授（复旦大学附属中山医院心内科）

葛均波院士（复旦大学附属中山医院心内科）

编译：许建平教授（苏州大学附属第一医院心内科）

SYNTAX评分有助于复杂冠脉病变的患者选择再血管化策略：经皮冠状动脉介入（PCI）或冠脉搭桥手术（CABG），并能预测患者预后，具有里程碑意义。然而，比较PCI和CABG治疗左主干病变的最大的两项国际随机研究——EXCEL研究和NOBLE研究——均未能证实SYNTAX评分在患者选择血运重建策略中的价值。在NOBEL试验中，SYNTAX评分较低的患者接受CABG结局显然更好；在PCI组，SYNTAX评分也无法预测不良结局。在EXCEL试验中， SYNTAX评分低（≤22分）和中（23–32分）的患者4年死亡率相当；这些研究结果与既往的SYNTAX研究结论相左，这至少部分挑战了SYNTAX评分的设计初衷及其在冠心病患者中的预后价值。

在本文中，我们指出了SYNTAX评分的8点不足，并提出我们课题组最新开发的CatLet（Coronary Artery Tree description and Lesion EvaluaTion, CatLet）评分系统（网址http://www.catletscore.com）可以弥补这些不足。（点击文末“阅读原文”，可下载本文PDF）

一、SYNTAX评分的不足

1.将冠脉循环简单分为左右优势

在人群中，右冠状动脉（RCA）大小应该连续渐变，其两种极端情况是：一种情况下，RCA不向左室供血，左回旋支（LCX）占优势，即传统的左优势型；另一种情况是RCA为左心室提供大部分血液，LCX较小。因此，简单地将RCA大小二分化的方法并不明智，偏离了临床实践。图1A-F显示了RCA大小的逐步变化。根据SYNTAX评分，图1B-F均被定义为右优势型，其权重始终为1.0。实际上，图1B中与图1F中的RCA对左心室的供血差别很大。当碰到较小RCA时，根据SYNTAX评分，就很难找到相应的血管，如16a、16b或16c等。

Figure 1. Failures in reflection of the variability in RCA blood supply to the LV in the SYNTAX score. Figure 1A showed that RCA did not supply blood to the LV, which was defined as left dominant in the SYNTAX score; Figure 1B-F showed that RCA, varying greatly in size, supplied blood to the LV, which was all defined as right dominance and was assigned the same weighting in the SYNTAX score. LV=left ventricle; RCA=right coronary artery.

2. 混淆了狭窄病变评分与不良血管特征评分

SYNTAX评分包含两部分：狭窄病变和不良特征，后者如二分叉病变、三分叉病变、成角<70°、高血栓负荷、严重钙化等。对于狭窄病变，评分为病变血管权重与其狭窄程度的乘积；对于不良特征，则直接赋值。将这两项具有不同含义且不同来源的评分混淆在一起，显然不合理，有必要分别进行研究。

3. 权重分配违反流量守恒定律

根据流量守恒定律，母血管流量等于其子血管流量的之和。在右优势解剖结构下，RCA通常分出后降支（PDA）和后侧枝（PLV），因此，RCA近段、中段或远段的血流量应等于PDA和PLV血流量之和。相应地，RCA近段、中段或远段的权重也应等于PDA和PLV之和。然而，在SYNTAX评分中，RCA近段、中段或远段的权重为1.0，而PDA的权重竟然也为1.0，而且PLV权重为1.5 (0.5+0.5+0.5)，大于RCA近段权重——违反了流量守恒定律，导致逻辑错误，如表1所示。

Table 1. Weighting assignment to RCA system for the right dominance in the SYNTAX score.

4. 基于冠脉树节段名称的权重分配

在SYNTAX评分中，尽管已部分考虑了冠脉树节段的权重，但其实质仍然是基于命名的。对于右优势型，根据SYNTAX评分，中间支的赋值始终为1.0。但是，在大多数情况下，中间支大小不一，这种恒定的赋值方式未反映出中间支的变异性。

5. 血管不良特征的赋值缺乏依据

到目前为止，我们还没有找到为这些不良特征赋值的确切依据。在SYNTAX评分中，不良特征的赋值缺乏依据。实际上，大多数不良特征（除钙化外）并不能预测冠脉疾病的临床结局。应该进行独立研究来确定各种不良特征对结果预测的相应贡献，根据贡献大小，对这些不良特征进行赋值。

6. SYNTAX评分的重复性较低

对于有序变量，使用加权的κ值来表示一致性强度，即：κ值范围为0.0~0.2，较差；0.2~0.4，一般；0.4~0.6，中等；0.6~0.8，强；0.8~1.0，完美。SYNTAX课题组研究人员报告了SYNTAX评分的重复性，不同研究者间可重复性加权κ值为0.45，同一研究者内可重复性的加权κ值为0.59。

SYNTAX课题组的另一项独立研究显示，根据SYNTAX评分的三分位分析（<23，23~33，≥33），同一研究者内的可重复性κ值为0.51，显示中等一致性。非SYNTAX团队的两项研究独立评估了SYNTAX评分的可重复性，并根据三分位数分析（<23，23~33，≥33），结果发现，不同研究者间可重复性加权κ值小于0.60，而同一研究者内部变异的加权κ值约为0.70。通过基础训练，术中现场对冠脉进行SYNTAX评分，结果发现，不同研究者间一致性最初至多一般级别（κ = 0.33），而在通过高级训练后，不同研究者间一致性明显提高（κ= 0.76）。尽管接受了高级训练，现场SYNTAX评分对病变数量、二分叉病变和小血管评估的重复性仍然低于核心实验室技术人员。

7. SYNTAX II并不是对SYNTAX解剖评分的真正修补

SYNTAX II优于SYNTAX解剖评分，这一发现表明，另外7个指标（年龄、肌酐清除率、左室射血分数、未保护的冠脉左主干病变、周围血管疾病、女性和慢性阻塞性肺疾病）具有很好的预后预测价值， SYNTAX解剖评分还有很大的改进空间。根据分数血流储备（FFR）≤0.80的定义，冠脉造影中只有35％的临界（50-70％）狭窄病变有血流动力学意义。ERACI评分直接排除了临界病变（50％至69％）、小血管（直径为1.5~2.0mm）以及一些不良血管特征（例如二分叉病变、三分叉病变和慢性完全闭塞），这一简单的排除，使得ERACI可以很好的预测预后，预测能力可与FFR指导的血运重建相媲美。FFR指导的病变评估将有助于SYNTAX评分计算。很难想象，需要再增加7个指标来修补的SYNTAX评分会是一个优秀的评分工具；其实这7个指标就足以构建一个新的优秀模型来了；7个指标中的3个所构建的极简模型ACEF（年龄、肌酐和左室射血分数），也可以很好地预测临床结局，一致性指数为0.63~0.81，与SYNTAX评分相似或更好。因此，任何不纠正SYNTAX评分本身的补救措施均不应视为真正的补救措施。

8. 有时评分需要修正

在一个节段内，如果主支病变之前存在分支血管，无论其是否存在病变，直接评分都会高估病变的严重程度。在图2中，LAD近端完全闭塞性，并存在一粗大对角支。根据SYNTAX评分，该闭塞性病变将直接评分为3.5×5 = 17.5，粗大对角支的存在显然高估了LAD病变的严重程度，因此，此例 LAD近端的闭塞性病变评分应修正：3.5×5-1.0×5 = 12.5。

Figure 2. The need for adapting modification in the scoring of the LAD in the presence of a significant diagonal preceding the lesion. In the right anterior oblique 30°/caudal 20° view, proximal LAD was totally occluded. A significant diagonal without a significant stenosis preceded the occlusive lesion. LAD=left anterior descending artery.

二、如何修补SYNTAX评分？

CatLet评分是本课题组近来开发的冠脉血管评分系统，该评分系统可解释冠脉解剖变异，有助于冠心病患者的危险分层以及血管造影数据的标准化收集。

在CatLet评分中，病变和不良血管特征的定义与SYNTAX评分中相同。CatLet评分具有四个特征：1）评分前须全面评估冠脉优势类型；2）病变评分在一定情况下需要修正；3）与病变有关的8个血管不良造影特征不再评分，仅进行定性记录；4）不再对弥漫性病变/小血管进行定量或定性评估。在SYNTAX评分中，大多数一致性研究并未报告弥漫性病变/小血管的κ值。即使经过高级训练后，弥漫性疾病/小血管评估的一致性κ值仍<0.4，至多是一般级别，因此，我们放弃评估这一血管不良特征。8种不良血管特征对结局的影响需独立的研究来阐明。

CatLet评分的计算器及其详细教程，请访问http://www.catletscore.com（需用IE浏览器或Microsoft Edge打开）。表2列出了SYNTAX评分和CatLet评分在标准和定义方面的异同。

Table 2. Differences and similarities with respect to criteria and definitions between the SYNTAX score and CatLet score.

CatLet评分系统在以往研究中已有详细描述，其推导依据：①17节段心肌模型；②流量守恒定律，和③竞争供血法则。根据17节段心肌模型，左心室大致均匀地分为17个节段。研究表明，实际的心肌血流与心肌质量成正比，则每个心肌节段可以视作1个质量单位或1个实际血流量单位。血管的重要性取决于该血管供应了多少心肌节段，而并不取决于血管的命名。因此，如果LAD供应了7个节段，则其权重为7.0。LCX和RCA的权重分配遵循相同的规则。根据我们提出的重分类方案，RCA逐渐分为6种类型：PDA zero，PDA only，small RCA，average RCA，large RCA和super RCA；LAD逐渐分为3种类型：短、中和长；Dx逐渐分为3种类型：小、中和大，共产生54种冠脉循环类型，用来反映个体间冠脉解剖的变异。在血管造影图像上，LAD、PDA和Dx的走行固定或供应区域相对容易识别，但是LCX不易识别。根据竞争供血法则，RCA、LAD和Dx可间接反映LCX。因此，评估LAD、PDA和Dx（不包括LCX）就可以获知冠脉循环类型。

我们以前的验证研究表明，与SYNTAX评分相比，CatLet评分可更好地预测急性心肌梗死患者的临床结局。根据CatLet评分三分位分析（≤9、10-14和> 15），CatLet评分可将患者更加准确而均衡地进行危险分层。具体而言，CatLet可纠正6.2％的MACCE患者和6.6％的无MACCE患者，而这些患者在SYNTAX三分位分析中，被错误分类了。因此，连续型净再分类改善指数（NRI）为37.2％（z = 2.65，P = 0.008）；心源性死亡和全因死亡的NRI分别为35.5％和31.8％。我们还报告了令人满意的κ值>0.8。

CatLet评分基于公认的分类和法则，其效用已在接受急诊PCI的急性心肌梗死患者中得到初步验证。这一新的冠脉血管评分系统可能弥补SYNTAX评分的不足，但其应用价值还需在不同的冠心病人群（例如左主干病病、慢性完全闭塞）中进行进一步验证。

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