幽灵隆起，竟不是结肠癌附体？ | 朝花夕拾·协和八

既往史：50 年前患「肺结核」，行左肺部分切除。3 年前诊断「肺纤维化」。个人史：吸烟 20 年，己戒烟 20 年。

入院查体：一般情况好。双肺吸气末可闻及爆裂音，以双下肺为著。腹软，肝脾肋下未及，右下腹未触及包块，有压痛和反跳痛。肠鸣音亢进，可闻及气过水声。肛门指诊（-）。

入院诊断：便血，盲肠肿物待查，盲肠癌？

仔细分析病史，患者便血的情况是有变化的：① 病初便血：6 周前排便或排气时滴鲜血，大便常规有 RBC 满视野，提示便血部位在直肠或乙状结肠，经肛镜及结肠镜检查可以除外痔疮出血，于直乙结肠交界处发现溃疡性病变，应为出血病灶；② 入院前便血：4 天前出现暗红色稀糊便，每天几十次，每次量不多，结合体格检查发现右下腹压痛及肠镜检查所见，考虑为盲肠病变出血。

老年人无痛性便血，首先应考虑肠道肿瘤。入院前的肠镜表现很容易误诊为盲肠肿瘤。但患者短期内 3 次肠镜呈现的戏剧性改变，不支持肠道肿瘤，结合 CT 及造影检查，诊断肠套叠。回顾患者第二次肠镜下表现的特点「肿物」巨大，与肠壁间以「粗蒂」连接，且周边肠壁黏膜亦有充血、覆白苔，与「肿物」表面表现类似，这与常见的肠道肿瘤近镜下表现有所不同，应想到肠套叠的可能。

成人肠套叠较少见，占所有肠套叠病例 5%。其主要临床症状为恶心、呕吐，及腹痛等肠梗阻表现，而便血或便潜血阳性者不足 30%。多数合并肠道局部病变，如良、恶性肿瘤，亦有 20% 左右的患者没有找到原发病变。

以腹泻和便血就诊的老年患者，首先要想到排除肿瘤，肠镜是最好的检查方法。这个病例给我们的启迪是：① 内镜下肠套叠易与肿瘤混淆，不要误诊为肠结肠癌，而匆忙行手术治疗。肠套叠的黏膜充血水肿明显，质地柔软，钡灌肠和/或 CT 对于肠套叠的诊治均会有帮助，但该患者这两项检查均没有肠套叠的特征性改变。患者在短期内盲肠出现肿物，随即又戏剧化消退，支持肠套叠的诊断。② 对于肠套叠要寻找病因，多数有肿瘤坠拉。③ 原发性肠套叠多发生于老年人和小儿，回盲部是好发部位。④ 病程中的便血表现不同，病初便血为排便后的滴鲜血，便 Rt 有 RBC 满视野，提示便血部位在直肠或乙状结肠，直乙结肠交界处的溃疡性病变可以解释出血，并仔细观察除外了内痔。入院前出现暗红色稀糊便，右下腹压痛，结合肠镜检查所见，考虑为盲肠套叠出血。当临床表现不同或变化时，首先看「一元论」能否解释得通。如果不通不要勉强，要寻找其他的病因。