你一定要注意的7个胸痛陷阱，小心再小心

作者：何金山  北京大学人民医院

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这一定是最重要的，做心内科医生久了，难免会产生先入为主的观念。看到胸痛首先想到心肌梗死本无可厚非，但只想心肌梗死而忽略其他鉴别诊断就大错特错了。

且不说其他各种各样原因导致的胸痛，就是短时间内会危及生命的胸痛综合征，除了急性心肌梗死之外就有主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。哪一个顾及不到，都是要命的主啊！

而且临床中不乏已经明确了下壁心肌梗死，给予抗血小板、抗凝药物治疗后，发现是主动脉夹层累及右冠状动脉导致的下壁心肌梗死，真是险象环生、欲哭无泪啊。

所以，遇到胸痛的患者，不要着急，不要兴奋，仔细做好鉴别诊断才能尽量保证没有大的过失。

临床中因胸痛而就诊，症状不是很典型，危险因素有一些，心电图大致正常或为非特异性ST-T改变，此时面临着放病人回家还是进一步检查的矛盾。

心肌梗死的症状可以很不典型，从胸痛到牙痛到腹泻甚至到晕厥，都可以是其表现，而其心电图表现也是千变万化，典型的ST段抬高，不典型的ST段压低、T波倒置……

因而，当怀疑心肌缺血或心肌梗死诊断时，单份大致正常的心电图还不足以除外；动态复查心电图，加上肌钙蛋白的动态检测，才能给你足够的证据和信心。

虽说心电图有12个导联，但每个导联受到的关注度存在很大的区别。比如aVR导联，平时表现为一个大的QS波，提供不了太多信息，也没有多少人关注，但近来aVR导联在胸痛患者当中愈发受到重视，因为aVR导联ST段抬高，伴有多导联的ST段压低，不但提示心肌缺血，且提示病变的血管为左主干和三支病变（图1），风险极大。

图1 aVR导联ST段抬高伴多个导联ST段压低，造影证实为左主干病变

详见>>> aVR导联和急性冠脉综合征的那些事

没有一个导联是无用的，一定看清12导联，必要时加做右室和后壁导联。

后壁心肌梗死，当合并高侧壁或下壁心肌梗死时，伴有相应导联的ST段抬高，容易诊断；当出现孤立的后壁心肌梗死时，没有完善后壁导联心电图，只能在V1-V2看到对应的R波增高和ST段压低，诊断面临一定的困难。

当患者具有典型的缺血性胸痛症状，V1和V2导联R波增高伴ST段压低时（图2），一定想到后壁心肌梗死的诊断。

图2 V1、V2导联R波伴ST段压低，提示为后壁心肌梗死

我们知道，对于急性心肌梗死，ST段抬高是有要求的，首先为解剖相邻的两个及以上导联，其次要求ST段抬高的幅度≥0.1 mv。当胸痛症状典型，但ST段仅出现了轻微抬高时，我们能不能诊断急性心肌梗死呢？

图3中的患者为60岁女性，典型缺血性胸痛来诊，心电图表现为III、aVF导联ST段抬高0.06 mv，虽然其ST段抬高的幅度不够，但I、aVL导联出现了对称性压低，还是高度支持下壁心肌梗死的诊断，后续心肌酶学的改变和冠脉造影检查结果，也证实了上述结论。

图3 虽然III、aVFST段轻微抬高，但伴有I、aVL对应改变，高度提示下壁心肌梗死

V1导联T波可倒置可直立，出现个直立的T波本无可厚非。但如出现又宽又大的T波，并且其振幅大于V6导联的T波，就需要额外注意（图4）。

图4 V1导联高达T波，大于V6导联，提示心肌缺血可能

V1-V6导联R波振幅逐渐增高，T波振幅和R波振幅正相关，因而正常情况下，V6导联T波振幅显著大于V1导联，如出现了反向的变化，再结合症状，一定要考虑其背后的病理原因。

但这样的重视程度还不够，如胸痛时在V1-V3导联出现了双向或倒置的T波，这是Wellens综合征，提示前降支近端严重狭窄（图5），近期进展为大面积前壁心肌梗死的风险很大，不能单单按照心肌缺血保守处理，而应积极进行冠脉介入。

图5 V1-V3导联T波双向，伴典型胸痛症状，提示为Wellens综合征