疫情冲击下的医生、医院、患者与医保，还能实现四方共赢吗？

2020年，受新冠疫情影响，各医疗机构业务都受到非常大的冲击。据统计，全国医疗机构总诊疗人次约下降25%，这也意味着业务量减少约四分之一。寒冬已难熬，各地掀起的医保督查风暴更使各级医疗机构雪上加霜。

加强对医保资金的监管，是利国利民的大好事。但是医保监管的重点应该是像前段时间太和县发生的虚假宣传，诱导住院行为，而绝大多数公立医院都不存在骗保，最多是收费不规范。

但是医疗定价机制不健全，医疗收费结构扭曲，才是公立医院收费不规范的根源。医保在行使督查权的同时，应理顺定价机制，提高诊疗性收费价格，权与责要统一，绝不能搞“一言堂”。

• 现行医疗收费标准太低，医院收入靠辅助检查与分解服务

各地现行的收费标准，基本还是上世纪90年代的标准，虽有局部微调但是幅度都不大。

长期以药养医的体制，造成中国医疗收费结构严重扭曲，具体表现在药品耗材、检查检验等物化收费高，而纯劳务的诊疗服务性收费标准畸低。最突出的表现在，非手术治疗科室，医生没有诊疗费项目可收。而手术费也是几十年如一日，物价都翻了几番了，手术费标准还在原地踏步。

诊疗费收不上来，医院就得鼓励医生多开检查，分解服务，或者干脆就直接重复计费，既增加检查的耗材成本，又因分解服务做无用功浪费人力资源，实属无奈之举。

• 医保支付谈判机制缺失，医保权利过大缺乏监督

国家医保局属于副部级单位，最终为贯彻大健康理念与医疗整合而归于卫健委，还是为利于监督制约划归人社部门，目前尚未定论。但是从利于医药、医疗与医保联动改革的角度来说，医保局应归为卫健委。

从制度设计上来说，医保作为支付机构与医疗服务的供给方医院，应该建立健全协商谈判机制，但是事实上目前医保局独立设置，医院完全处于劣势，基本丧失了发言权。

权力失衡的结果是医保只会从维护资金安全出发，加强对医院的控费督查。而这种控费压力传递给医院后，医院则只能想方设法再转嫁给患者，具体做法就是增加患者自费项目，让患者分次住院，或者能收住院的改为门诊自费治疗，总之损害的还是患者利益。

• 定价机制扭曲，导致医院收费结构难合理

医疗定价机制扭曲，医院不可能做到收费合理，问题总会存在，所以要么医保不查，一查问题肯定一大堆，医院只得认罚。医保寄希望于药品耗材集中采购，以量来压价，试图通过挤出药品耗材中的水分，腾出收费空间来提高诊疗费标准。

但是当低价集采药与虚高回扣药品在市场并存时，医生选择低价集采药的动力不足，回扣是实打实的眼前利益，而等药价降下来才提高诊疗费，再到提高绩效路太远，更像是画饼充饥。况且，低价集采药还经常出现断供，让药品集采政策能否落地打上了大大的问号。

• 全面推行按病种付费后，彻底放开医疗定价

医疗定价本身就是一件非常困难的事情，加上夹杂着药品耗材等物化成本定价虚高，让问题更复杂化了。要理顺定价机制，必须区分开两个概念：医保支付价与医疗服务定价，目前两个价格基本统一。

随着2021年全面推行按病种付费（包括DRGs付费和DIP付费），所有住院病种都将被纳入单病种，这是彻底放开医疗定价最有利的契机。

具体办法，就是医保只按病种支付总住院费用，由医院自主确定具体服务价格。通俗地讲就是按疾病诊断打包给医院特定的医保经费，医院保证用这些钱解决患者问题，至于做哪些服务怎么收费医保都不管。

这样做最大的好处是，医院有最大的动力去控制成本，会用最少的检查、最具性价比的药物、最恰当的治疗来看好病。就拿四肢骨折来举个例子。

由于定价问题，现在遇到四肢骨折患者，医生会竭力劝患者手术，因为手术费定价比手法复位外固定高很多，而且医生还能拿点钢板的回扣。实行按病种付费后，诊断明确后医保支付的钱已确定，只要病情允许，医生就会竭力建议患者手法复位；即使必须手术，医生也会选择便宜的钢板。因为有自主定价权，节约的钢板材料费可以改收为相应的手术费用，而医生可以按相应比例拿绩效。

• 按病种付费，放开医疗定价，可实现四方共赢

1、医生合法收入替代灰色收入。医生虽不拿钢板回扣，却可以从提高的诊疗费中获取合法的绩效收入。

2、医院利润率大幅提高，可改善全院..。以前只有医生拿有限的钢板回扣，钢板利润的大头被代理商拿走。现在诊疗费提高，除了医生绩效，医院得了利润的大头。

3、患者免受过度诊疗之苦。在钢板回扣的驱使下，总有很多原本可以保守治疗的骨折患者却接受了手术，而且还是两次手术 。

4、医保可省去督查之苦。医保按病种打包支付之后，放开医疗定价，就不需要再盯着医院收费，省时、省力、更省心，还能缓和与医院的紧张关系。

最后说一句，老有人质疑我说四个人打麻将怎么可能都赢，其实是忽略了麻将桌下还躲着个中间商，四方共赢的钱就是由他出。（原标题：疫情下医院业务下滑，医保督查雪上加霜，按病种付费后需放开定价）

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来源：医管界

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