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【主任课堂】
01
如何选择 ARNI 剂量，有循证依据吗？
有，PARADIGM-HF、TRANSITION 和 PIONEER-HF。
PARADIGM-HF 研究表明，与 ACEI 相比 ARNI 使 HFrEF 患者心血管死亡或心衰住院率降低约 20%[1]。PARADIGM-HF 研究奠定了 ARNI 在慢性心衰治疗中的地位，推动了各大心衰指南「以 ARNI 替代 ACEI/ARB」的推荐。在 PARADIGM-HF 研究事后分析中还发现，在试验期间是否接受最大剂量对患者的心血管事件风险也有影响。研究结果表明，高剂量组（200 mg BID）也比低剂量组（50 mg/100 mg BID）的获益更大（图 1）[2]。
图 1 根据剂量分层，沙库巴曲缬沙坦使用前后的心衰住院事件[2]
此外，PARADIGM-HF 研究主要研究对象是门诊 HFrEF 患者，TRANSITION 和 PIONEER-HF 研究就进一步说明了在 ADHF 患者住院期间 ARNI 的作用和使用剂量。TRANSITION 和 PIONEER-HF 研究表明，ADHF 患者由于血压降低，在早期使用 ARNI 无法达到最高剂量，在滴定策略指导下也可以获益，可以有效降低 NT-proBNP 的水平，且与依那普利相比降幅更大[3,4]。
图 2 TRANSITION 研究：ADHF 患者住院早期或住院后滴定使用沙库巴曲缬沙坦主要和次要终点结果相当[3]
图 3 依那普利（蓝色）与沙库巴曲缬沙坦（红色）对心衰患者 NT-proBNP 水平的影响[4]
TRANSITION 研究结果还表明，年龄、eGFR 基线、SBP、房颤、心衰和高血压病史以及 ARNI 起始剂量和滴定速度均是影响患者 ARNI 滴定至靶剂量的因素。
02
如何选择患者使用 ARNI 的初始剂量？
一般情况从 100 mg BID 起始（HFrEF，NYHA Ⅱ～Ⅳ级，EF ≤ 40%，SBP > 120 mmHg）[5]。
未服用过 ACEI/ARB，或 SBP 在 100~110 mmHg，或中重度肾功能损害（eGFR < 60），或中度肝功能损害（Child-Pugh B 级），推荐 50 mg BID 起始[5]。
既往未接受过 ACEI/ARB 治疗，但 SBP > 120 mmHg也可以从 100 mg BID 起始[5]。
03
ARNI 靶剂量滴定分哪几个步骤？
起始阶段：根据患者情况初始剂量分为 50 mg 或 100 mg BID[6]。
第 1 周评估：如患者 SBP ≥ 110 mmHg 则将剂量上调一倍（100 mg 或 200 mg BID）；如果患者 SBP < 110 mmHg 则维持原剂量不变[6]。
第 2/4/6 周评估：
➣使用 200 mg BID 的患者如没有出现不耐受情况剂量不变；
➣使用 100 mg BID 患者，SBP ≥ 100 mmHg 则将剂量上调至 200 mg BID，SBP < 100 mmHg 则维持剂量不变；
➣使用 50 mg BID 患者，SBP ≥ 100 mmHg 则将剂量上调至 100 mg BID，SBP < 100 mmHg 则维持剂量不变[6]。
图 4 ARNI 靶剂量滴定步骤[6]
如果患者出现 SBP ≤ 95 mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害则需要优化合并用药情况，情况严重的患者可暂时降低 ARNI 剂量或停用。
04
在滴定加量过程中，多长时间更改一次剂量？
由于缓慢滴定不良反应发生率低[7]，目前通常采用这种缓慢滴定的方式逐步增加 ARNI 的剂量。说明书推荐沙库巴曲缬沙坦的剂量每 2~4 周倍增一次，直至达到 200 mg BID 或最大耐受剂量。
05
滴定过程中需要注意什么？
在 ARNI 滴定剂量的过程中须建立随访体系，并注意监测患者血压、肌酐、血钾水平，以便考察患者耐受情况，并根据患者耐受情况考虑是否继续加量。
【病例复盘】
让我们回到本文病例：
ARNI 具有抑制 RAAS 系统和增强利钠肽系统的双重作用，可以更有效改善患者心室重构和降低心血管事件发生率。TRANSITION 和 PIONEER-HF 研究都表明，在心衰患者情况稳定后尽早使用 ARNI 并滴定至最大剂量将给患者带来更好的预后。此外，ARNI 在靶剂量滴定过程中要根据患者自身情况，采用「小剂量起始、缓慢滴定」的方法将剂量调整至 200 mg BID 或最大耐受剂量。在服用 ARNI 期间，还需要定期监测血压、血钾和肌酐水平。
此外，最新召开的 ACC 年会上发布了万众瞩目的 2022 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南。指南中不仅重新定义了心衰分期和分类，更重点强调了对心衰患者规范用药和管理的重要作用。新指南中提出 HFrEF 患者需按照指南推荐的滴定方式将药物滴定至靶剂量以降低心血管死亡率和心衰住院率，并给予 1A 等级推荐。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：高洁
法务审核：徐超
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