病例分享丨隐藏在胰腺炎背后的真凶

血压 123/86mmHg，颈部可见一长约10cm的陈旧性手术瘢痕，腹部可见一长约25cm的陈旧性手术瘢痕，心肺查体阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肾区叩痛（-）。脊柱向左侧弯，腰1椎体压痛（+），余骨骼无压痛及包块。双下肢无浮肿。 

• 骨代谢指标：25（OH）VD₃:15ng/ml，P1NP:202.2ug/L，OC：94.3ng/ml，β-CTX：1.59ng/ml；

• 骨密度：Z_L1-4：-4.0，Z_股骨颈：-2.7，Z_全髋：-2.2；

• 24h尿钙：11.57mmol/24h；

• 脂肪酶、淀粉酶：均正常； 

• 血气分析：钙离子浓度：1.52mmol/L，余项未见异常；

• 肾功：尿素氮：4.2mmol/L，肌酐：60μmol/L，eGFR：142.28ml/(min*1.73㎡)；

• FPG：2.5mmol/L；

• 糖化血红蛋白：7.2%；

• 血常规：白细胞 11.01*10⁹/L，HB：152g/L；

• 尿常规：尿比重 1.008，酮体 阴性，尿蛋白 阴性；

• 肝功：正常；

• 心肌酶：正常；

• 血脂：TC：4.7mmol/L，LDL-C:2.8mmol/L，HDL-C:1.31mmol/L，TG：1.6mmol/L；

• 肿瘤标记物：血清骨胶素21-1、NSE、CA72-4、CEA、CA125、CA199、FPSA、PSA、PSA比值、CA153、SCC、AFP均正常；

• 免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM，IgG1-4亚型均正常；

• 垂体激素：生长激素、类胰岛素样生长因子、性激素均正常；

• 甲功：TSH 0.26uIU/ml，FT₃ 3.1pg/ml，FT₄ 1.21ng/dl，T₃ 1.31ng/ml，T₄ 10.2ug/dl，TgAb 28.5U/ml，TPOAb 34.8 U/ml；

• 降钙素：2.6pg/ml；

• 尿香草苦杏仁酸（VMA）：2.7mg/d，24小时VMA：7.02mg/24h；

• 心电图：窦性心律。

• 胸片：未见异常。

• 胸腰段平片：L2椎体下缘局部密度减低，考虑椎体破坏；部分椎体楔形变。

图1. 胸腰段平片：L2椎体下缘局部密度减低，考虑椎体破坏；部分椎体楔形变

图2 . 双手平片：双手部分指骨可疑骨皮质变薄，未见明显骨质破坏

• 头颅平片：可见头颅板障骨骨膜下骨吸收。

• 骨盆平片：耻骨联合可见软骨下骨吸收。

图3. 骨盆片：耻骨联合、骶髂关节可见骨膜下骨吸收

• 腹部超声：胰腺术后，残余腺体不均质改变伴胰管不均匀增宽，内伴多发结石，慢性胰腺炎可能，双肾皮质内回声增强。

• 甲状腺超声：未见明显异常。

• 甲状旁腺超声：双侧甲状腺后方甲状旁腺区未见明显增大甲状旁腺和其他异常回声。

• 甲状旁腺MIBI显像：胸廓入口处囊实性结节，放射性摄取稍高，功能增高的甲状旁腺组织（腺瘤）可能。

图4. 甲状旁腺MIBI显像：胸廓入口处囊实性结节，放射性摄取稍高，功能增高的甲状旁腺组织（腺瘤）可能

①反复急性胰腺炎发作。

②有烦渴、多饮、多尿症状。曾出现一过性血尿，有左肾结石。腹部超声：胰腺内多量结石，双肾皮质内回声增强。骨密度提示骨质疏松。

③查体：脊柱侧弯，腰椎压痛（+）。

④术后仍存在高血钙、低血磷、高尿钙、ALP升高、PTH升高、25(OH)VitD降低。

⑤甲状旁腺MIBI显像：胸廓入口处囊实性结节，放射性摄取稍高，功能增高的甲状旁腺组织（腺瘤）可能。

⑥肾上腺功能：皮质醇节律异常但小剂量抑制试验可被抑制，立卧位试验ARR正常，24小时尿VMA正常。肾上腺CT未见异常。

⑦垂体激素：血生长激素、类胰岛素样生长因子、性激素均正常，甲功正常。垂体核磁未见异常。

综上所述，PHPT可导致高钙血症、高钙危象，而以急性胰腺炎为首发症状的病例少见。PHPT诱发的胰腺炎在疾病早期可能被胰腺炎引起的钙离子下降所掩盖，所以对胰腺炎患者需要常规行血钙筛查，避免误诊或漏诊高钙血症、PHPT。