由中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会主办，西安交通大学第一附属医院和华中科技大学同济医学院附属协和医院共同承办的中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2022年学术年会于2022年6月17日-2022年6月19日，以线上线下相结合的学术会议交流形式召开。在本次大会上，来自西安交通大学第一附属医院的王瑾教授就“脑小血管病与头晕”主题进行了精彩的主题报告。
本文作者：医脉通眩晕会议报道小组
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➤定义
脑小血管病（CSVD）是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像和病理综合征。➤影像学特征
➤流行病学
- CSVD的发病率与年龄呈正相关。在60-70岁的人群中，有87%存在皮质下WMH，68%存在脑室周围WMH；而在80-90岁的人群中，100%存在皮质下WMH，95%存在脑室周围WMH。
- CMB患病率为24%，并随年龄增长逐渐增加，45-50岁人群中CMB发生率约为6%，年龄≥80岁人群中可达36%。
- PVS的发病率高达79.9%，基底节区PVS的发病率略高于白质区。
➤危险因素
- 可控危险因素：血管危险因素，慢性阻塞性肺疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停，慢性肾功能不全；
认知功能障碍，缺血性脑卒中，脑出血，步态异常，平衡失调，尿失禁，情感障碍。
前庭皮层”结构散在分布于额叶、颞叶、顶叶，皮层下的基底节、丘脑是重要的网络结构；眩晕患者的WMH多见于额叶，其次是顶叶、枕叶和颞叶； 头晕患者的WMH多见于顶叶和枕叶，其次是额叶和颗叶； 平衡失常患者的WMH多见于幕下和额叶； CSVD的进展可引起前庭皮层及相关网络结构损害可能是发生头晕的原因。正常状态下，PVS由脑脊液（CSF）填充，CSF进入蛛网膜下腔，再经过淋巴通路到达颈部淋巴结。当脑淋巴回流通路受阻或产物转运出现障碍时，会导致脑室周围出现血管周围间隙扩大（EPVS）。l 水溶性黏多糖聚积于PVS并引起炎症细胞浸润，造成部分脑血管病变和神经系统变性，可能与头晕/眩晕发生有一定的联系。CSVD的常见危险因素包括年龄、糖尿病、高血压、吸烟、酗酒、高胆固醇血症等，以上危险因素同样容易导致动脉粥样硬化。l 动脉粥样硬化可引起椎基底动脉迂曲或狭窄，从而引发后循环缺血事件相关性头晕/眩晕。l 老年人内耳周围微小血管血流障碍造成动脉吻合不良，可能引起前庭神经元数量减少。随着年龄的增长，前庭系统中的前庭神经核、神经节及外周神经纤维数量明显减少，前庭功能出现减退，这可能是老年CSVD患者与非特异性头晕/眩晕症状相关的原因。l 因此，在将头晕/眩晕症状归因于CSVD之前，首先要详细识别外周性前庭疾病并防治基础疾病。头晕/眩晕是焦虑、抑郁和身体失衡患者的常见症状。l 影像学检查显示，血管性眩晕患者额叶WMH患病率较高，提示额叶WMH可能与前庭功能障碍及焦虑有关。l 许多神经元通路将前庭网络与边缘结构联系起来，前庭皮质通过其与杏仁核的连接来调节焦虑。当WMH引起前庭功能损伤时，造成的焦虑障碍会加重机体适应不良情况，导致慢性头晕长期存在。l 这种间接模式（CSVD-前庭-焦虑/抑郁-头晕/眩晕）造成的“病理-精神心理-症状”恶性循环现象尤其不能忽略。大血管病变常常与CSVD同时存在，大血管/小血管灌注不足是造成头晕/眩晕的常见原因。l 小脑前下动脉缺血可引起内耳缺血性病变，导致眩晕出现。l 孤立性头晕/眩晕可由前庭神经核缺血和脑干小梗死引起。l 大脑中动脉梗死引起远端小血管缺血性病变，累及顶-岛前庭皮质（PIVC）时会导致大脑中央前庭通路紊乱，可出现头晕、失衡等典型前庭症状。l 眩晕相关的脑出血部位也集中在后循环，尤其是小脑出血可表现为重度眩晕。l 由于大血管和小血管病变之间存在密切联系，在防治CSVD相关性头晕/眩晕时也要注重对大血管病变的治疗。
病例采集：既往有无眩晕史（可能需要追溯到很早）；既往头晕/眩晕发作的具体表现；是否有行走不稳、踩棉感、漂浮感等；是否曾有跌倒或几近跌倒；症状的诱发因素；伴随症状；既往病史，如血管性危险因素；用药史、饮酒史。体格检查：神经功能缺损体征：尤其注意复视、构音障碍、口周及面部感觉减退、共济失调等；眼动检查：眼球位置、眼震及特点、平滑跟踪、扫视等；下肢针刺觉、音叉振动觉，腱反射、Romberg征等；变位试验、甩头试验，双耳听力等；姿势步态；认知功能。辅助检查：眼震电图；纯音测听；头影像学检查；颈椎影像学检查；诱发电位。继续检查：继续完善全面的前庭功能评价，寻找潜在的可治疗的病因；积极治疗：治疗未发现的良性阵发性位置性眩晕（BPPV），对双侧前庭病给予前庭康复训练等。- 重视神经系统全面检查，寻找任何潜在的、可治疗的头晕的病因，尤其是周围性前庭疾病。
- 脑小血管病与头晕有着密切的联系；脑小血管病通过神经传导通路损害、炎症浸润性损伤、年龄相关前庭退行性病变、精神心理以及大血管和小血管病相关血流灌注不足等机制促发头晕/眩晕。
- 在临床实践中，即使头颅磁共振成像（MRI）检查发现CSVD影像学特征，也应慎重解读其与头晕/眩晕的关联。
- 对于部分长期慢性头晕患者，即使影像学检查发现CSVD，仍需要进行详细的病史询问和体格检查，同时进行前庭功能评估，力求确定潜在的病因。
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