冠状动脉痉挛致心室颤动、心脏性猝死，看我们如何成功救治！

2022-06-18 00:09:46

基本信息

姓名：陈XX

性别：男

年龄：61 岁

主诉：反复胸痛半年，再发并心跳骤停 3 分钟

入院时间：2022-03-17

现病史

• 近半年反复出现胸痛，夜间和晨起多见，与活动无关，持续约 10 分钟，自觉发作严重时伴出汗、头晕、黑朦，未予重视。

• 3-15 出现腹痛，伴大便次数增多，每日 4～5 次，于当地区医院就诊，予药物治疗后腹痛缓解。

• 3-16 在家休息时发作胸痛，伴大汗淋漓，无放射至其它部位，持续 10 分钟自行缓解。

• 3-17 9:30 am，患者自觉胸痛加重，伴大汗淋漓，并随后出现四肢抽搐，口吐白沫。

• 3-17 9:49（SCA 后 19 分钟）到达我院急诊，心电图提示心脏骤停、心室颤动，立即持续心外按压、肾上腺素、电除颤及机械辅助通气。

9:49 心电图

9:53 心电图

• 3-17 9:59（SCA 后 29 分钟）恢复自主心律。单导联心电图见 ST 段明显抬高。

09:59 心电图

• 3-17 10:32（SCA 后 62 分钟）单导联心电图出现室性加速心律，ST 段完全回落。

10:32 心电图

• 03-17 我院急诊辅助检查

- K 3.56 mmol/L，Na 141mmol/L，肌酐 115 umol/L，Glu 7.7 mmol/L。乳酸 4.6 mmol/L。

- 白细胞计数：12.76 * 10^9/L↑，血红蛋白：133 g/L，血小板计数：127 * 10^9/L，中性粒细胞：13.11 * 10^9/L↑，降钙素原定量检测：0.08 ng/mL。

- D-二聚体 7.78 mg/L。

- 磷酸肌酸激酶：623 U/L↑，肌酸激酶同工酶：133 U/L↑；N-端脑钠肽前体：32.5 pg/mL，高敏肌钙蛋白 T：1174.0 pg/mL↑；肌钙蛋白 I 定量（南院）：13.38 ug/L。

• 03-17 14:33 于 CCU 急查心电图未见明显异常，无明显 ST-T 改变，无病理性 Q 波形成，QT 间期正常。

既往史

2022-2-16 因「急性胆源性胰腺炎；胆囊腺肌症」于我院行腹腔镜下胆道探查术。术前查心脏彩超正常。

个人史

每天饮酒半斤左右；不吸烟。

家族史

家中无类似疾病成员。

体格检查

• 体温：36.5 ℃，脉搏：68 次/分，血压：116/78 mmHg。身高 170 cm，体重 60 kg。

• 气管插管下呈浅昏迷状态，瞳孔等大，对光反射存在，四肢肌张力低。

• 双肺呼吸音减弱，心率 68 次/分，心脏各瓣膜未闻及杂音，心律齐。双下肢无浮肿。

辅助检查

• 冠脉造影 + LVG　2022-03-17 11:00

冠脉呈右优型，左主干未见狭窄，前降支近段无狭窄，中段狭窄 30%，远段未见明显狭窄；回旋支无明显狭窄；右冠近段第一转折处狭窄 30%，中段无狭窄，远段狭窄 20%，左室造影结果未见明显异常。

结论：冠脉造影 + LVG 基本正常

• 心脏彩超

2022-03-17 11:00 急诊床边心脏彩超基本正常。

LA 26 mm，LVDD 40 mm，IVSD 12 mm，LVPWD 13 mm，EF 70%，各节段未见室壁运动障碍，各瓣膜功能正常。

初步诊断：

1. 心脏性猝死幸存者

　心律失常心室颤动

　冠脉痉挛 + 低钾血症导致心室颤动？

2. 冠脉痉挛综合征？

3. 胃肠炎

4. 肺部感染

5. 胆囊腺肌症术后

• 动态心电图

2022-03-18 明确发现 ST 段一过性明显抬高。

2022-03-18 12:59:56 下壁导联 ST 段抬高，前壁导联 ST 段压低；伴胸闷、出汗。

2022-03-18 13:05:56 持续 6 分钟后 ST 段完全恢复，下壁导联 T 波倒置。胸闷缓解。

2022-03-25 使用地尔硫䓬后复查 HOLTER 未见明显动态 ST 段改变，未再发胸闷。

修订诊断：

1. 冠脉痉挛综合征

心脏猝死幸存者

心律失常心室颤动

2. 肺部感染

3. 胆囊腺肌症术后

诊断依据：

1. 典型变异性心绞痛：夜间、清晨多发，与活动无关；

2. 典型心电图改变，并与症状相关，CCB 治疗有效；

3. 排除药物、风湿免疫等继发因素所致冠脉痉挛；

4. 冠脉造影正常。

诊疗方案：

1. 排除药物、风湿免疫等继发因素所致冠脉痉挛，患者反复发作冠脉痉挛并心室颤动，建议植入单腔 ICD。

2. 非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓 90 mg bid。

治疗过程

CTnT 及 CTnI 变化趋势

CK 和 CK-MB 变化趋势

出院带药

地尔硫卓 90 mg 口服每日 2 次

瑞舒伐他汀 10 mg 口服每日 1 次

氯吡格雷 75 mg 口服每日 1 次

中山大学孙逸仙纪念医院心内科救治团队

本文转自逸仙心脏病 MDT

投稿：wangliya1@dxy.cn

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