心源性卒中：病因在心，发病在脑

首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授 胡荣

心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞，并引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比，心源性卒中往往病情更重、预后更差、复发率更高。

心源性卒中的病因通常有以下3种：1.血流缓慢导致心腔（特别是各种病因造成心房或心室扩大、心房丧失规律收缩功能、左心室室壁瘤等）内血栓形成并脱落；2.异常瓣膜表面的附着物（退行性变瓣膜表面的钙化物、感染性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜表面的血栓等）脱落；3.体循环静脉系统血栓经异常心房间通道（房间隔缺损或未闭的卵圆孔）进入动脉系统造成栓塞，即“矛盾栓塞”。

《共识》将心源性卒中病因分为心房颤动（简称房颤）、心力衰竭、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤十类。

基于临床特征和神经影像学特点，同时结合血管和心脏评估检查等，共识将心源性卒中分为确诊、很可能、可能3个等级。

“确诊”需要符合2个必要条件，同时符合至少1个支持条件，并排除其他疾病。

“很可能”诊断需要满足其一：1.符合2个必要条件；2.符合1个必要条件和至少1个支持条件。

“可能”诊断需要符合1个必要条件。

诊断的必要条件包括：1.典型缺血性卒中的临床表现；2.头颅CT和/或MRI有特征性改变。

支持条件包括：1.超声检查发现心源性栓子，包括心内血栓、心内赘生物、心内肿瘤、升主动脉和主动脉弓处斑块及心脏存在右向左分流；2.心电图检查显示心律失常（尤其是房颤）；3.血管成像/脑血管造影呈特征性改变（颅内大血管主干或分支突然中断，而其上游血管无明显的动脉粥样硬化性狭窄）。

鉴别更易发生心源性栓塞的情况，对于临床医生尤为重要。《共识》采用《美国超声心动图学会杂志》推荐的标准进行疾病分层，建议对高风险栓塞人群进行积极干预，以预防心源性卒中的发生和复发。

栓塞高风险情况包括：1.易发生心房内血栓的疾病，如瓣膜性房颤、非瓣膜性房颤合并危险因素；2.易发生心室内附壁血栓的疾病，如近期心肌梗死、心肌梗死伴左心室室壁瘤；3.非缺血性心力衰竭；4.心脏内人工瓣膜和装置；5.心内肿瘤，如黏液瘤。

首都医科大学附属北京安贞医院神经内科教授 刘广志

《心源性卒中治疗中国专家共识（2022）》（以下简称《共识》）首次提出了系统全面的心源性卒中治疗方案，在业内受到广泛关注。新版《共识》分为三大部分，主要涵盖心源性卒中的急性期治疗、预防不同病因所致卒中复发的治疗，以及康复治疗等内容。

遵循“时间就是大脑”原则，医生应尽可能在患者到达急诊室后60分钟内完成基本评估并开始治疗，尽量缩短入院至溶栓治疗的时间，并酌情适时选择桥接或直接机械取栓，以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。

《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》建议，监测并维持患者心脏与呼吸功能，控制体温及血糖水平。《共识》在此基础上进一步提出，对伴初始低血压或血压正常者，应考虑心源性卒中可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查。

针对多数处于治疗时间窗内的心源性卒中患者，如无禁忌可给予静脉溶栓。对于感染性心内膜炎相关、发病前已服用新型口服抗凝药（NOACs）者，则应尽量避免静脉溶栓，但如事先服用达比加群，则可在预先给予拮抗剂依达赛珠单抗处理后，考虑静脉溶栓。

近年来血管内机械取栓（MT）在急性缺血性卒中治疗中应用渐多。多数情况下，对心源性卒中患者推荐采取静脉溶栓—MT桥接治疗模式，也可视情况（如有静脉溶栓禁忌时）直接进行MT，但此方面证据目前仍较匮乏。

心源性卒中急性期应酌情采取抗血小板和抗凝治疗，口服抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）应在溶栓24小时后开始选择性使用。替罗非班可作为静脉溶栓的替代治疗。抗凝治疗启动或重启时间目前尚无定论，可视情形（如病情严重程度、梗死灶大小、出血风险高低等）于患者发病数天甚至数周后开始。

使用他汀类药物的证据来自少量回顾性研究。医生可在患者发病72小时内启动他汀类药物治疗，也可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗。

心源性卒中多存在明确的心脏疾病或危险因素，包括房颤、心力衰竭、急性冠状动脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病、心脏黏液瘤，其中以房颤所致者居多。针对不同病因所致卒中的预防，应采取个体化的策略。

对于伴非瓣膜性房颤者，华法林和NOACs均可用于卒中预防，但后者疗效和安全性均优于前者。对于伴瓣膜性房颤者，应选择华法林长期抗凝，中、重度二尖瓣狭窄者不推荐使用NOACs。对于那些伴有非瓣膜性房颤的高危卒中患者，如有长期口服抗凝剂的禁忌，可考虑介入性左心耳封堵术。对于大多数伴房颤的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性房颤），可根据梗死灶大小、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、CHA2DS2VASc评分、HAS-BLED评分，选择性地进行口服抗凝剂治疗。低出血风险者在发病2~14天内启动，高出血风险者则延至14天后启动。

其他病因所致的心源性卒中，可根据情况采用药物治疗（抗凝、抗血小板、他汀类药物、抗生素）、手术和（或）介入治疗等手段。

卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，医生应立即对其进行全面的身体状况评估，并成立多学科卒中康复治疗小组。在患者病情稳定的情况下，应尽早开始康复治疗。轻、中度神经功能障碍的缺血性卒中患者，可在发病24小时后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等，以最大限度恢复神经功能，改善预后。

虽然目前我国心源性卒中的诊治取得了长足进步，临床医生对心源性卒中的治疗水平也在不断提高，但是误诊、误治现象依旧存在。我们要不断促进心源性卒中的规范诊治，同时制订急性期和恢复期的规范管理标准。我们期待更多的循证医学研究、真实世界研究以及卫生经济学方面的证据，可以让临床医师对心源性卒中了解得更全面，防治更精准，最终让更多患者获益。

作者：首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授胡荣、神经内科教授刘广志

策划：方彤

编辑：王建影

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