心率增快是心血管疾病的独立危险因子，减慢心率可以改善心衰患者的症状和预后。伊伐布雷定通过抑制心脏窦房结起搏电流（If）而减慢心率。那么，伊伐布雷定在心衰治疗中的地位如何？有哪些临床应用场景呢？请看下文。
01：减慢心率、延长心脏舒张期、降低心肌耗氧、改善冠脉灌注，改善左心室功能。
02：有研究提示伊伐布雷定通过保护内皮功能、促进侧支循环的建立和开放等多种机制，改善冠脉和心肌的结构及功能。
伊伐布雷定无负性肌力作用，减慢心率同时不影响心输出量和血压，可以弥补 β 受体阻滞剂的不足。这里总结心衰患者使用伊伐布雷定的 4 种临床应用场景。 | 伊伐布雷定适于窦性心律的 HFrEF 者。使用 ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且 β 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量时，心率仍然 ≥ 70 次/min，并持续有症状 ［纽约心脏病协会（NYHA）II-IV 级］，可加用伊伐布雷定。 |
《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）》（2021 年）
| 对 NYHA II-III 级，LVEF ≤ 35%，或已使用最大耐受剂量 ACEI、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）优化治疗后仍有症状，静息窦性心率 ≥ 70 次/min 慢性心衰者，应考虑使用伊伐布雷定。 |
《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》（2020 年）
| 慢性 HFrEF 起始应用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂和螺内酯时，如静息心率明显增快（ ≥ 80 次/分）而情况又不允许递增 β 受体阻滞剂的剂量，此时 β 受体阻滞剂的剂量可视为当时状态下的最大耐受剂量，伊伐布雷定可早期联用，以控制心率和改善心功能，也有利于后续上调 β 受体阻滞剂的剂量。 |
心衰患者出院后 2 ～ 3 个月内死亡率和再住院率高达 15% 和 30%，因此，将出院后早期心血管事件高发时期称为心衰的易损期。《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》（2020 年）
| 心衰易损期者，β 受体阻滞剂剂量不能过快上调，联用伊伐布雷定可尽快达到心率管理的目标，有助于尽早进入代偿和稳定状态。 |
《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》（2020 年）
| 对某些不能耐受 β 受体阻滞剂或不能递增 β 受体阻滞剂剂量的心衰者，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的心衰者，改用或联用伊伐布雷定可控制心率、改善症状。
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| 心率 ≥ 70 次/min，对 β 受体阻滞剂禁忌或不耐受者，也可使用伊伐布雷定。 |
对于冠心病伴心衰的患者，循证医学证据提示伊伐布雷定既可以改善心绞痛症状，又可以改善心衰患者预后。对于不伴心衰的冠心病稳定性心绞痛，如患者使用一线抗心绞痛药物后仍心率快，为了改善心肌缺血、减轻患者症状，可以考虑使用伊伐布雷定。 | 当使用 β 受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用伊伐布雷定/尼可地尔缓解症状。 |
| 欧洲药品管理局（European Medicine Agency，EMA）批准的适应症 | 伊伐布雷定适用于窦性心律且心率 ≥70 次/分的慢性稳定性心绞痛患者的对症治疗，包括 β 受体阻滞剂禁忌/不耐受的患者替代用药，或是 β 受体阻滞剂已达最佳剂量但症状仍无法控制患者的联合用药。 |
不恰当的窦性心动过速（inappropriate sinus tachycardia，IST）：机制尚未阐明，但发作时症状明显，需要对症处理。 | |
| 伊伐布雷定可考虑单独或与 β 受体阻滞剂联合应用在有症状不适当窦性心动过速患者。 |
有临床研究提示伊伐布雷定降低冠状动脉 CTA 期间心率，且不影响血压。
1）伊伐布雷定通过 CYP3A4 代谢，禁止与 CYP3A4 强抑制剂联用：
大环内酯类药物（克拉霉素、红霉素、交沙霉素、泰利霉素等）；
唑类抗真菌药物（酮康唑，依曲康唑等）；
HIV 蛋白酶抑制剂（利托那韦、奈非那韦）。
2）禁止与有降低心率作用的中效 CYP3A4 抑制剂维拉帕米、地尔硫䓬者联用。
3）避免与延长 QT 间期的药物如奎尼丁、伊布利特、丙吡胺、胺碘酮、索他洛尔、西沙必利等合用，若联用需对进行严密监测。
对于慢性 HFrEF 患者，推荐起始剂量为 5 mg，2 次/d，进餐时服用。≥ 75 岁的老年患者应考虑起始剂量 2.5 mg，2 次/d。
治疗 2 周后，评估患者并调整剂量，使患者的静息心率控制在 60 次/分左右。最大剂量 7.5 mg，2 次/d。
不良反应最常见闪光现象（光幻视）、心动过缓，为剂量依赖性。光幻视多发生于开始用药的 2 个月内，一般为轻度至中度，大部分可自行消失，若视觉功能恶化需考虑停药。
心动过缓多发生于最初用药的 2 ~ 3 个月内，出现与心动过缓有关的症状或心率 ＜ 50 次/min 需停药或减量，严重的心动过缓者需对症治疗。
伊伐布雷定可引起心动过缓、室性期前收缩、一度房室传导阻滞、心房颤动，禁用于窦房传导阻滞、病态窦房结综合征、用药前静息心率低于 70 次/min、血压 < 90/50 mmHg、二度及以上房室传导阻滞（已植入起搏器者除外）、心源性休克、心率完全取决于起搏器、急性失代偿性心衰、不稳定性心绞痛、房颤/房扑、急性心肌梗死、依赖心房起搏者、重度肝功能不全者。
因心率减慢会加重 QT 间期延长，故伊伐布雷定避免用于先天性长 QT 综合征或已使用延长 QT 间期药物者。
1.心力衰竭合理用药指南（第 2 版）[J]. 中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-672.中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018[J]. 中华心血管病杂志,2018,46(10):760-7893.伊伐布雷定临床应用中国专家共识 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,4(2):84-914.慢性心力衰竭基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志,2021,20(1):42-485.慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识 2022[J]. 中国循环杂志,2022,37(3):215-2236.老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识（2021）[J]. 中华老年医学杂志,2021,40(5):550-5597.中国透析患者慢性心力衰竭管理指南 [J]. 中华肾脏病杂志,2022,38(5):465-4858.Tardif JC, O′Meara E, Komajda M, et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT echocardiography substudy[J]. Eur Heart J, 2011, 32(20): 25072515.DOI: 10.1093/eurheartj/ehr311.9.黎土娣, 张仁丹, 曾智桓, 等. 伊伐布雷定在冠心病患者中的应用进展 [J]. 中国循环杂志, 2018,33(05):504‑506.DOI:10.3969/j.issn.1000‑3614.2018.05.020.10.Oliphant CS, Owens RE, Bolorunduro OB, et al. Ivabradine: areview of labeled and offlabel uses[J]. Am J Cardiovasc, Drugs, 2016,16(5):337347.DOI: 10.1007/s402560160178z.11.Sheldon RS, Grubb BP 2nd, Olshansky B, et al. 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Treatment of Postural Tachycardia Syndrome, Inappropriate Sinus Tachycardia, and Vasovagal Syncope[J]. Heart Rhythm, 2015, 12 (6): e41e63. DOI: 10.1016 / j. hrthm.2015.03.029.12.Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia: the Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2020, 41(5): 655720. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz467.13.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会 心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中国医师协 会心血管内科医师分会血栓防治专业... 稳定性冠心 病诊断与治疗指南 [J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9): 680694. DOI: 10.3760/cma.j.issn.02533758.2018.09.004.
