聚焦前沿，稳态达标—从2022 ADA年会热点看TIR的地位与应用

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近年随着血糖监测技术的提升，TIR这一血糖评估指标越来越受重视。自2020年以来，TIR相关临床研究数量呈爆发式增长。刚刚结束的第82届美国糖尿病学会（2022 ADA）科学年会中，TIR也是热点话题之一，不仅设置“TIR是血糖管理的金标准吗？”系列演讲，更有12张TIR相关研究壁报。本文从2022 ADA年会热点出发，梳理TIR的最新研究进展。

葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR），是指24h内葡萄糖在目标范围（成人非妊娠状态通常为3.9~10.0 mmol/L）内的时间（用min表示）或其所占的百分比（用%表示），可提供直观的血糖达标景况。目前推荐大多数1型及2型糖尿病患者的TIR控制目标为>70%，同时应强调控制目标的个体化。

独具慧眼


TIR成为临床热点原因探究


TIR为什么会成为临床研究热点？这要从TIR对糖尿病治疗的独特获益说起。

HbA1c可反映过去2~3个月的平均血糖水平，是目前评估糖尿病患者长期血糖控制水平的“金标准”，但不能反映血糖实时波动情况，对于过去这段时间内是否出现低血糖、高血糖等异常血糖情况无从得知。而TIR作为评估血糖控制和血糖模式的有效指标，“慧眼”独具，可发现HbA1c未能发现的血糖异常。

多项研究显示，TIR与糖尿病并发症，尤其是微血管并发症显著相关，并与患者生活质量和情绪均相关。2022 ADA年会上公布的一项研究评估了TIR与微血管并发症、大血管并发症的相关性研究，对515名使用传感器增强泵疗法的T1DM受试者随访24个月，发现更低的TIR与存在复合微血管并发症相关（OR 0.97 [0.95-0.99]，P=0.005），而与存在大血管并发症无关（详见图1）。

图1. 不同TIR范围时，不同糖尿病并发症的患病率

此外，TIR与糖尿病患者的生活质量也显著相关。2022 ADA年会公布的一项在线调查，向4701名T1DM、接受/未接受胰岛素治疗的T2DM患者提出25个问题，评估患者对当前糖尿病治疗成功的看法、对日常生活影响最大的因素，以及影响糖尿病管理和心态改善的驱动因素。结果显示，在上述3类受试者中，分别有57%、45%和41%认为TIR对他们的日常生活有重大影响，在所有影响因素中排名第2，仅次于“食物选择”，并在T2DM患者中与HbA1c的影响接近（详见表1）。

表1. 对糖尿病患者日常生活有重大影响的因素


精益求精


TIR的临床应用与新技术发展


随着糖尿病管理新技术的发展，如连续血糖监测（CGM）、自动输送胰岛素的闭环系统、智能胰岛素笔等均可帮助提高糖尿病患者的TIR，实现更精确的管理。其中，通过CGM获得的TIR等指标，可发现新型基础胰岛素中不易感知的差异。


一项单中心、开放标签、平行组、双周期交叉研究，通过CGM比较T2DM患者甘精胰岛素U300 vs 德谷胰岛素治疗的疗效与安全性，显示甘精胰岛素U300较德谷胰岛素血糖变异度及低血糖风险更小（详见表2、表3）。

表2. 血糖变异度


表3.低血糖风险


一项观察性、回顾性、横断面、多中心研究，通过CGM评估真实世界中T1DM患者甘精胰岛素U300 vs 德谷胰岛素治疗的疗效与安全性,证实甘精胰岛素U300的夜间TIR更高（详见图2）。

图2. 夜间（00:00-06:00）TIR

综上，通过CGM获得的TIR证实了甘精胰岛素U300较德谷胰岛素血糖变异度及低血糖风险更小，夜间TIR更高。

尚待完善


TIR的不足及用SMBG替代方法


虽然TIR在临床上应用逐渐广泛，但作为一项新兴指标，TIR目前尚存在一些不足，比如成本高、对使用者要求高、目前真实世界数据中糖尿病患者的TIR相关数据仍十分有限，需要更深入更广泛的研究以探索TIR等。2022 ADA年会对于TIR的临床使用也有一些建议，需提供即时反馈，并指导患者监测血糖情况，建议联合其他血糖监测指标一起使用等。


关于临床测TIR的替代方法，中国血糖监测临床应用指南2021年版推荐，患者自我血糖监测（SMBG）数据也可用于计算TIR，但一般要求检测点至少为7点（三餐前后+睡前的血糖），计算落在范围内的比例。使用血糖仪（BGM），全天测量的指尖血越多，获得的TIR图越好。需要确保至少2周的数据，最好在餐后和睡醒后测量（图3）。

图3.BGM测量时间点

如果使用BGM数据，TIR是指在一段时间内落在范围内的数据点的百分比。葡萄糖曲线显示了采样时的所有葡萄糖值，对其进行颜色编码，以指示TIR、TBR（Time below range，血糖低于目标范围的时间和读数百分比）或TAR（Time above range，血糖高于目标范围的时间和读数百分比）的值。此外，只有当有足够的数据生成这些汇总指标时，才包括中位线和四分位距。这种方法通常会导致AGP图形存在间隙，表明使用BGM有时（通常是一整夜）会存在不确定性。




小 结



血糖监测是糖尿病管理不可或缺的部分，目前常用的血糖监测指标各有所长，所反映的血糖含义不尽相同，不能互相替代。HbA1c仍是评估长期血糖的有价值指标。TIR是在当前空腹血糖、餐后血糖、监测HbA1c、GA等监测指标的基础上引入的一项新的血糖控制标准，对于血糖的优质管理具有重要意义。期待未来有更多的真实世界数据，为TIR助力更多临床监测与治疗进一步提供证据支持。



参考文献：（上下滑动查看更多）

1. CDS. 中国血糖监测临床应用指南（2021年版）. 中华糖尿病杂志 2021,13(10):936-948.

2. ADA. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2022.Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1):S17-S38. doi: 10.2337/dc22-S002.

3. El Malahi A, et al. Relationship Between Time in Range, Glycemic Variability, HbA1c, and Complications in Adults With Type 1 Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2022,107(2):e570-e581.

4. Runge AS, et al. Does Time-in-Range Matter? Perspectives From People With Diabetes on the Success of Current Therapies and the Drivers of Improved Outcomes.Clin Diabetes 2018,36(2):112-119.

5. Yuji Kawaguchi et al.Efficacy and safety of insulin glargine 300 U/mL vs insulin degludec in patients with type 2 diabetes: A randomized, open-label, cross-over study using continuous glucose monitoring profiles.J Diabetes Investig. 2019 Mar;10(2):343-351. doi: 10.1111/jdi.12884.

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7. 中华医学会糖尿病学分会. 中国血糖监测临床应用指南（2021年版）. 中华糖尿病杂志 2021 年10 月第 13 卷第 10 期.

8. http://diatribe.org/time-range






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（来源：《国际糖尿病》编辑部）




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