一图读懂丨急性冠状动脉综合征的诊治流程

急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），后者包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。


ACS可导致心功能不全、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件，影响预后。早期诊断、准确的危险分层和及时治疗是改善ACS患者预后的关键。
 
近期，发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的一篇综述对ACS的流行病学、病理生理学、诊治流程进行了总结。

 


流行病学

 

全球每年约有700多万人被诊断为ACS，STEMI约占ACS的30%，NSTE-ACS约占ACS的70%。与ACS相关的危险因素包括高龄、吸烟、糖尿病、高血脂、高血压和体重指数增加。
 
ACS在老年人群中很常见，与ACS相关的死亡约有85%发生于年龄≥65岁的人群。有研究显示，年轻人群的ACS发病率正在逐渐增加。1995-2014年，35-54岁患者的急性心肌梗死入院率从27%增长至32%。
 


病理生理学

 

ACS的病因主要包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节、冠脉痉挛、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉非阻塞性心肌梗死和血栓栓塞，不同病因引起的ACS的病理生理学机制和特征如表1所示。
 
表1 ACS的病理生理学机制和特征



诊治流程

 

对于疑似ACS的患者，应立即进行心电图检查，以鉴别STEMI和NSTE-ACS。STEMI是由完全性冠状动脉闭塞引起的；NSTE-ACS是由动脉部分闭塞或间歇性闭塞引起的，并伴有ST段压低（31%）、T波倒置（12%）、ST段压低合并T波倒置（16%），或两者均无（41%）。
 
当心电图提示STEMI时，在2小时内通过经皮冠状动脉介入术（PCI）快速再灌注治疗，可将死亡率从9%降至7%。若不能在2小时内行PCI，在无禁忌证的情况下，年龄≤75岁的患者应使用足剂量的阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶进行溶栓治疗，年龄＞75岁的患者则使用1/2剂量的阿替普酶（如果需考虑药物成本，可使用链激酶），随后转诊至相关医疗机构，在24h内行PCI治疗。
 
高敏肌钙蛋白测定是评估NSTEMI的首选检查。对于无禁忌证的NSTE-ACS高危患者，在24-48h内及时进行有创性冠状动脉造影，予以PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗，可将死亡率从6.5%降至4.9%。
 
ACS的诊疗流程总结如图1所示。
  

图1 ACS的诊疗流程

 
复发性缺血事件在有ACS病史的患者中很常见，ACS患者应终生接受抗栓治疗和降脂治疗。此外，生活方式调整，如控制饮食、加强运动和戒烟，以及转诊至心脏康复中心，对改善患者的预后也很重要。
 


总结

 

对于STEMI患者，在发病后2h内行冠脉造影和PCI，可降低死亡率；对于无法立即行PCI的患者，可予以溶栓治疗并于24h内转诊至PCI医院。对于无禁忌证的NSTE-ACS高危患者，及时行有创性冠状动脉造影并予以PCI或CABG治疗，可降低患者的死亡率。
 

参考文献：Bhatt DL, Lopes RD, Harrington RA. Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndromes: A Review. JAMA. 2022 Feb 15; 327(7): 662-675.

 
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