高龄患者心梗伴心衰合并消化道出血死亡，家属索赔29余万!

1.根据患者病史、临床表现并结合入院时心电图、心肌酶谱等检查情况，临床诊断为急性心肌梗死、心功能I级（Killip分级）、慢性阻塞性肺病伴肺部感染等正确。根据其上述病情，临床给予告病重、特级护理、持续心电监护，以及抗血小板、抗凝、稳定斑块以及抑酸、保护胃黏膜等保守治疗。虽然未见考虑冠状动脉血运重建治疗（如PCI等），在治疗上略显保守，但由于患者年龄较大（84岁）、病情较重且合并有慢性阻塞性肺病伴肺部感染、肾功能不全、糖尿病、高血压等多种疾病，进行冠状动脉血运重建治风险更大，而首选上述保守治疗较为合理、无原则过错，但未见书面告知选择非保守治疗措施及其风险的病历记载，存在缺陷。

2.患者入院后，病情进展较快，血压逐渐下降等（加重），具有采取主动脉内球囊反搏术（IABP）的适应症，医院无不当。

3.患者在治疗过程中出现消化道出血，分析其主要原因有：（1）应激性消化道出血；（2）抗血小板等药物所致的胃黏膜损伤。本例在给予针对其急性心肌梗死的抗血小板与抗凝等治疗的同时，给予了抑酸和保护胃黏膜药物治疗，治疗上无过错。同时，患者在入院时凝血功能基本正常，没有进行抗血小板与抗凝、IABP等治疗的绝对禁忌症；在上述治疗过程中也没有在短期内必须进行凝血功能监测的明确规定；医院在发现消化道出血后及时停用抗血小板与抗凝药物，并给予输红细胞和血浆、口服止血药等治疗，未见不当。分析认为，消化道出血是急性心肌梗死难以避免的并发症，无法认定为医院诊疗不当所致。

4.患者入院时就存在肾功能不全后逐渐加重，考虑其原因是由于急性心肌梗死、心源性休克，而使肾脏低灌注所致，医院采取多种手段维持血压等治疗原发病的同时，给予适当补液、利尿等治疗，未见不当。

5.本例未经尸检，根据现有病历材料分析其死亡原因为：患者在患有慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压等疾病的基础上，因急性心肌梗死合并消化道出血等，终因多器官功能衰竭而死亡。

1.凝血功能检查不是常规的定期检查项目，没有规定在短期内必须进行凝血功能监测，需要根据病情进行检查，本例患者入院时凝血功能检查结果基本正常，消化道出血后马上就又复查了凝血功能，所以医方就此问题的处理没有过错。

2.在病历中有多次病重或病危通知书，有亲属的签字，特别是在入院当天，就已经有告知了，告知内容中的第九项有其他严重并发症，所以对于医院是否已经向患方交待了会有应激性消化道出血的并发症，鉴定人无法判断。

3.在入院告知书中所载明的第九项其他严重并发症，是指的患者本身的并发症，不是手术治疗和保守治疗的并发症。

4.盐酸艾司洛尔注射液是治疗心律失常、高血压，治疗原则是对患者的疾病抓主要问题，患者主要疾病是心梗、高血压、心律失常等，治疗肯定是要针对主要的或者是严重的疾病进行治疗，但是肯定会有一些副作用，鉴定人认为使用该药并未造成明确的对慢阻肺的影响，或者是慢阻肺的不良影响，所以鉴定人认为医方使用该药没有问题。

5.吗丁啉是长期医嘱中使用的药物，患者每天都要口服三次，使用吗丁啉之后出现消化道出血的症状，这只是时间上的契合，并不是因为使用了吗丁啉而增加了或者是导致消化道出血。

6.医方用药剂量合适，没有过量，从入院开始患者就已经口服阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片，消化道出血后就停药了，故鉴定人认为医方没有过错。

7.不能排除患者消化道出血和患者同时口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片和吗丁啉具有因果关系的可能，但这是难以避免的并发症，主要指的是阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片。所有的药物都或多或少有副作用，本病例使用的阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷片方法和计量都没有过错。

8.医方使用止血药物不存在延迟，理由：其一，出现消化道出血表现，需要有时间进一步检查和会诊进行确认；其二，对于急性心梗的病人止血药的使用是需要慎重的。

9.根据患者黑便情况，患者上消化道出血的可能性比较大。

10.阿司匹林建议是饭前服用不是饭后服用，是否需要增加营养是需要结合患者本身的情况，其次本例患者自身情况差是因为高龄、严重的心梗及多种疾病所致，没有证据证明患者是因为营养不良所致的，所以不认为医方存在过错。

11.鉴定人根据入院时的化验报告判断患者入院时因其心梗造成肾功能不全，患者疾病急性发作加重了肾功能不全。

12.鉴定人认为医方存在的不足与患者死亡后果之间没有因果关系。

13.鉴定人坚持鉴定意见书所载的鉴定意见。