眼明心动——是谁打开了糖尿病并发症的潘多拉盒?

一、灵魂一问：是谁打开了糖尿病并发症的潘多拉盒？

糖尿病的危害主要在于其并发症，各种并发症严重威胁着患者健康甚至生命，同时带来沉重的经济负担。由于高血糖、胰岛素抵抗等因素，糖尿病患者易发生血管损伤，内皮细胞和平滑肌细胞功能障碍而导致的血管稳态改变是糖尿病血管病变的主要特征。糖尿病血管损伤可进一步发展为累及全身的微血管和大血管并发症，包括DR、糖尿病肾病、心脑血管疾病等。

中国大规模流行病学研究发现，糖尿病患者并发症不仅发生率高，而且多种并发症共存的情况很常见，53.2%患者存在至少2种及以上并发症^[1]。通常来说，并发症随着糖尿病病程的延长而越来越多、越来越严重，但其发生先后可能存在差异。英国建模研究显示，与其他并发症相比，DR的发生较早^[2]。

全球及中国流调数据一致显示，DR非常高发，累及超过1/3的糖尿病人群。无论从发病时间早还是患病率高来看，DR都是一种值得高度重视的糖尿病并发症。2019年发表于《眼科研究》（Ophthalmic Res）的专家观点认为，DR的存在不仅意味着视力问题，还意味着发生其他微血管和大血管并发症的风险增加，即DR打开了糖尿病并发症的潘多拉盒^[3]。

二、心眼相随：DR与CVD息息相关

要论DR与其他糖尿病并发症之间的相关性，还得从源头——发病机制说起。高血糖和/或胰岛素抵抗通过多种机制导致微血管和大血管并发症发生，其中活性氧自由基（ROS）过量产生导致的氧化应激是主要的共同机制之一。目前人们已逐渐认识到，糖尿病微血管病变和大血管病变并非相互独立的疾病，而是由糖尿病导致的连续性广泛血管损伤，微血管病变可加速动脉粥样硬化，进而导致大血管并发症发生。

充分证据表明，DR是预测心血管疾病和心血管死亡的独立危险因素，DR越严重，风险越大。多项研究显示，增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）和糖尿病黄斑水肿（DME）与CVD、冠心病风险显著增加相关^[4,5]。DR病情越严重，冠状动脉狭窄越严重，与无DR患者相比，非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）患者冠状动脉钙化积分（ACS）增加1.6倍，PDR患者ACS则增加4.7倍^[6]。在CVD死亡风险方面也显示出一致的趋势，与无DR患者相比，轻微DR和严重DR患者的CVD死亡风险分别增加83%和126%^[7]。深度学习模型显示，视网膜眼底图像可预测多种心血管危险因素，后者可进一步预测5年CVD风险^[8]。

基于DR和CVD的相关性，临床上针对DR人群应开展早期管理，其益处已超出预防威胁视力的疾病范畴，对CVD的防治也有积极意义。

三、眼明心动：DR筛查与早诊早治

DR（包括DME）患者早期可能无明显临床症状，因此定期眼底检查非常重要。研究发现，定期眼底检查可降低DR失明风险94.4%^[9]。2型糖尿病（T2DM）确诊后应尽快进行首次眼底检查，并定期随访。

在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，由内科经..的技术人员使用免散瞳眼底照相机，拍摄至少2张以黄斑及视乳头为中心的角度为45°的眼底后极部彩色照片进行分级诊断，是可行的DR筛查方法。经筛查确诊的DR患者需内分泌科与眼科协同诊疗。

我国指南共识一致推荐，一旦诊断DR，应尽早使用血管保护剂如羟苯磺酸钙治疗。该药通过抑制氧化应激、减少炎症及降低血管内皮生长因子（VEGF）表达等多个环节来保护微血管，改善微循环。

目前已有充分证据证实，羟苯磺酸钙可显著改善DR临床表现，延缓DR进展。多国多中心RCT研究显示，早期DR患者应用羟苯磺酸钙治疗24个月，可显著改善DR分级，且无论血糖控制水平如何，羟苯磺酸钙均显著降低后玻璃体穿透率（PVPR），减少血管渗透，保护血视网膜屏障；并可延缓微动脉瘤生成，减少眼底出血^[10]。荟萃分析证实，羟苯磺酸钙显著改善DR各种临床表现，可使视网膜微动脉瘤风险降低38%，眼底渗出风险降低69%，眼底出血风险降低61%（均P<0.05）^[11]。

此外，2021年发表于《心血管医药前沿》（Front Cardiovasc Med）的新基础研究显示，羟苯磺酸钙还可以改善高糖高脂诱导的心肌细胞肌浆网钙调控受损，保护心肌收缩功能^[12]。这提示，羟苯磺酸钙改善DR同时可能带来心脏获益。

四、结语

心眼相随，眼明心动。糖尿病并发症之间并非独立存在，DR患病率高且发生时间早，是心血管疾病和心血管死亡的独立风险因素，DR越严重，CV风险越大。想阻止DR打开糖尿病病并发症的潘多拉盒，临床更应重视DR早期诊治，这不仅可延缓DR自身病情进展，对CVD等其他并发症的防治也具有积极意义。