魏志军从督脉论治成人顽固性便秘经验
耿朋博1，魏志军1，2*，李伟林2，吴喜华2
（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳518033；2.广东省深圳市中医院肛肠科，广东深圳518033）
摘要：成人顽固性便秘是消化系统疾病中的难治病，魏志军教授从《黄帝内经》中“督脉生病治督脉”的原则出发，依据正常排便的神经生理，从中、西医两个角度探索该病的发生机制，认为成人顽固性便秘与腰骶神经功能障碍存在密切关系，运用奇经八脉辨证法，从督脉辨证，创制了专方升督平木汤，通过临床观察，在该病的治疗中有独特疗效。关键词：成人顽固性便秘；排便神经生理；腰骶神经功能障碍；督脉辨证；升督平木汤；魏志军；临床经验文章编号：1003-5699(2021)12-1590-04慢性便秘目前已经成为一个全球范围内常见的消化系统疾病，且发病率逐年升高。流行病学显示，北美洲、欧洲、亚洲、大洋洲、南美洲、南非慢性便秘的患病率分别为3.2%～45.0%，0.7%～79.0%，1.4%～32.9%，4.4%～30.7%，26.8%～28.0%，29.2%[1-2]。2017年罗马标准亚洲工作组最新的统计数据显示有46.1%的便秘患者对目前的治疗效果表示不慢性便秘目前已经成为一个全球范围内常见的消化系统疾病，且发病率逐年升高。流行病学显示，北美洲、欧洲、亚洲、大洋洲、南美洲、南非慢性便秘的患病率分别为3.2%～45.0%，0.7%～79.0%，1.4%～32.9%，4.4%～30.7%，26.8%～28.0%，29.2%[1-2]。2017年罗马标准亚洲工作组最新的统计数据显示有46.1%的便秘患者对目前的治疗效果表示不伴有持续18个月以上症状，严重影响生活质量且对常见的治疗措施反应不佳，克利夫兰便秘量表评分≥15分，通过相关检查排除器质性疾病、代谢性疾病、药物性便秘、巨结肠及巨直肠病。本病又称重度特发性慢性便秘。该病给患者造成极大的痛苦，严重影响患者的生活质量和身心健康。临床上常用的便秘保守治疗包括饮食及生活方式的调节、益生菌益生元、生物反馈、泻剂、结肠动力药物、骶神经刺激等，这些治疗效果往往不太令人满意[4]。中医在功能性便秘治疗上有很大优势，但是临床常用的脏腑辨证方法在成人顽固性便秘治疗中虽辨证无误，但治疗效果一般。魏志军教授认为成人顽固性便秘之所以治疗效果差，根本原因在于其发病机制尚未清楚。魏志军深研中医经典中关于督脉的论述，从《黄帝内经》中得到启发，并结合正常排便的神经生理过程，从中、西医2个角度探索该病的内在发生机制，认为成人顽固性便秘与腰骶神经功能障碍存在密切关系，应用奇经八脉辨证法，从督脉论治，提出升督平木法，并结合现代中药药理，针对性的创制了专方升督平木汤，通过临床实践，在成人顽固性便秘的治疗上疗效显著。余常跟诊学习，现将魏志军治疗该病的经验加以总结分析，并附一则详细病案。《难经·二十八难》云：“督脉起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入脑上巅，循额至鼻柱，属阳脉之海，其为病也，脊强而厥，凡二十七穴”[5]。该段论述了督脉与脊柱的关系，督脉行于脊内，也就相当于现代医学讲的脊神经。《素问·骨空论篇》云：“督脉着，起于少腹以下，骨中央，……贯脊属肾，……此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后为冲疝；其女子不孕，癃痔，遗溺、嗌干。督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在齐下营。”该段除了论述督脉走行于脊柱内，还讲了督脉如果出现病变，则会出现气从少腹直上冲心而痛，大小便不通，病名是冲疝。还可出现女子不孕，或小便不利、痔疮、遗尿、咽喉干燥等症状。督脉生了病，还应从督脉来治疗，病情轻的治横骨上的曲骨穴，病重的治脐下的阴交穴。这段论述非常重要，指出了督脉在病理情况下会出现的问题，以及督脉病应从督脉治的原则。治疗成人顽固性便秘，魏志军运用奇经八脉辨证法，从督脉辩治肛肠疾病，理论源头就在于此。在成人顽固性便秘的治疗中，众多保守治疗方法甚至是最终的手术治疗都疗效不佳，不能从根本上解决问题的原因是顽固性便秘的内在发生机制尚不明确。..学者高野正博在2005年首先提出了骶神经功能障碍综合征，认为排除直肠、肛门、会阴、腹盆腔器质性病变，以直肠肛门功能障碍、排便排尿障碍、性功能障碍、腹胀、腹痛及腰痛，甚至肛门失禁为特征的症候群，都是以骶神经障碍为基础而发生的[6-8]。腰骶神经功能障碍会出现包括排便障碍在内的涉及肛肠科、泌尿外科、妇科等多专业的多种疾病，这一观点与《黄帝内经》中督脉损伤后出现多种问题的论述不谋而合。骶神经的盆内脏神经上行的的副交感神经支配横结肠左1/3以下的结肠和直肠运动[9]。各种腰骶部的病损，如腰骶椎间盘变性、突出，骨质增生，椎管退行性变、狭窄，腰椎附属结构纤维织炎，终板炎，椎管囊肿、肿瘤或其它占位等都可能导致导致腰骶神经功能障碍，进而影响所支配的肠管的运动功能，出现西医所讲的左半结肠慢传输、出口梗阻型或混合型便秘。
2.2成人顽固性便秘与腰骶神经功能障碍内在关系的临床观察深圳市中医院肛肠科给95例（男30，女65）成人顽固性便秘患者进行消化道钡餐滞留腹部X线片检查，结果显示，95例患者中有87例（男26，女61）存在左半结肠慢传输和出口梗阻的问题，阳性率为91.6%。同时给包含这95人在内的160例成人顽固性便秘患者进行了腰椎MRI检查，发现有148例结果为阳性，阳性率为92.5%，提示不同程度的腰骶椎神经及周围结缔组织病变，具体表现为：L4/5，L5/S1椎间盘脱（突/膨）出或变性（部分硬膜囊或相应节段神经根受压）、腰椎退行性变、骨质增生、骶管占位性病变（骶管囊肿、神经根管囊肿、肿瘤占位导致椎管狭窄）、终板炎等，这2组临床数据进一步揭示成人顽固性便秘与腰骶神经功能障碍的密切相关性。
魏志军通过研读中医古籍中关于督脉与肛肠疾病联系的论述，并结合现代医学中对排便神经生理的认识，探索成人顽固性便秘的内在发生机理。根据《素问》中“督脉生病治督脉”的原则，从督脉辨治成人顽固性便秘，提出升督平木法。升督是指将伏于督脉之邪气上升转出，通过大量伸筋活络、强腰壮骨、升阳解肌之品，恢复“督脉主升”的功能；平木是指清肝缓肝之急，抑制过旺肝火，相当于西医的抑制炎症，因为骶神经受到压迫，会产生自身免疫性炎症。吴雄志[10]讲“少阳之上，火气治之”，炎症发作具有化火的特点，应从少阳治之。
温病大家薛雪在《湿热病篇》中有名方：威灵仙、地龙、苍耳子、丝瓜络、秦艽、海风藤、滑石、酒炒黄连等，治疗湿热侵入经络脉髓，临床上可以用于治疗神经疾病、免疫疾病、络病。魏志军在升督平木法思路指导下，并借鉴薛生白治湿热滞络的经验，创制了针对性更强的升督平木汤，基本组成为：黄芩10g，白芍30g，生姜10g，大枣10g，葛根30g，威灵仙30g，制何首乌20g鸡血藤30g，豨莶草30g，伸筋草30g，忍冬藤30g，狗脊10g，姜黄10g，法半夏15g，薏苡仁30g。其中：狗脊可祛风湿、补肝肾、强腰膝、壮督脉[11]，现代药理研究其具有抗炎、抗氧化、抗血小板聚集、抗骨质疏松等作用，善于治疗脊柱相关疾病[12]；而葛根中含有葛根素，属于植物雌激素，研究表明，葛根素可明显促进成骨细胞增殖和骨形成，对绝经后骨质疏松有防治作用[13-14]，还可以有效的改善血液循环[15]；姜黄可活血通络，现代药理研究其能抑制关节炎症反应，对组织的炎性损伤有明显的治疗和保护作用[16]。制首乌滋水涵木，白芍可柔肝缓急止痛，两药都具有抗炎、调节免疫、改善神经功能的作用[17-18]；黄芩汤（黄芩、芍药、生姜、大枣）属于免疫抑制剂，用于调节机体免疫系统[19]，治疗因骶神经受到压迫而产生的自身免疫性炎症；半夏燥湿祛痰，散结消肿，现代药理研究其可抑制腺体分泌，缓解腰椎神经根水肿和关节症状[20]；威灵仙，李中梓在《雷公炮制药性解》说其入十二经，可升可降，于经络无所不入；鸡血藤养血活血、舒筋通络，现代药理研究其具有血小抗血小板聚集作用[21]；忍冬藤、豨莶草及伸筋草可舒筋活络、利水消肿，有助于缓解腰骶局部压力，利于腰骶神经功能的恢复。上药合用，具有攻补兼使、寒温并用等特点，可补肾升督、清少阳胆火、活血祛风、散寒除湿、通络止痛，可有效改善腰骶神经功能，恢复骶神经初级中枢指挥排便作用。患者，男，61岁。2018年6月9日于门诊就诊。主诉为：大便排出困难10年，加重3年。现病史：10年前无明显诱因出现大便干硬、排便困难间作，未曾系统治疗。近3年来自觉粪便堵在直肠上段，排出困难，需服用中药或者灌肠才能解出，粪质干结，最多可达10多天未解，现依赖泻药日排便1次，排便不尽感。纳眠可。舌红苔白腻，脉细。肛内指诊：触及残余便，质地干硬。克利夫兰便秘评分量表：23分。肠镜报告无异常。治疗处置：腰椎核磁共振平扫，待出结果后再拟治疗方案。2018年6月16日复诊：患者诉6月9日至今（7日）未解大便，余症同前。腰椎核磁报：1）腰4/5椎间盘膨出并突出（中央型）；2）腰3/4，腰5/骶1椎间盘膨出；3）腰椎骨质增生。中医诊断：便秘（督脉亏虚，湿热滞络）。西医诊断：便秘。治以：升督强筋，清热化湿。处方：黄芩10g，白芍30g，生姜9g，大枣10g，炙甘草6g，姜半夏9g，葛根30g，威灵仙30g，忍冬藤30g，豨莶草30g，薏苡仁30g，伸筋草30g，姜黄12g，制何首乌20g，鸡血藤60g，郁金30g，竹茹30g，丝瓜络30g，瓜蒌子10g。7剂颗粒水冲服，日1剂，分2次服。嘱患者停用泻药。2018年6月23日三诊：患者6月16日开始口服中药后的第5天（21日）开始解第一次大便，22日、23日均有排便，量可，过程顺畅。上方加狗脊10g，瓜蒌子增至20g。7剂颗粒水冲服，日1剂，分2次服。2018年6月30日四诊：服药期间大便2日一行，自觉排便量逐渐增多，排出顺畅。上方加生白术50g，生地黄20g。14剂颗粒水冲服，日1剂，分2次服。2018年7月21日五诊：患者服药期间大便1日一行。现已停药1周，停药期间仍可每日自行排便1次，质地稍硬，排出顺畅，无不尽感。求进一步巩固治疗。上方去生白术、瓜蒌子，加鸡内金20g。14剂颗粒水冲服，日1剂，分2次服。2018年8月18日六诊：基本痊愈。已停药2周，可自主排便，1日一行，稍欠顺畅，余无不适。再次进行克利夫兰便秘评分量表：4分。继服上方14剂巩固。其后电话回访，便秘已痊愈，再次进行克利夫兰便秘评分表评分：4分。按：本例为病史达10年，克利夫兰便秘评分23分的成人顽固性便秘患者，第1次就诊，魏志军未予治疗，只是让其做腰椎核磁共振，第2次就诊腰椎MRI结果果然呈阳性，反映出其为腰骶神经源性便秘，宜从督脉论治，治以升督平木汤加减。用黄芩汤抑制自身免疫，改善炎症。鸡血藤、狗脊、威灵仙、豨签草、伸筋草、忍冬藤、制首乌为督脉专药，大量的督脉药针对核心矛盾直取其病；葛根、郁金、竹茹为植物雌激素，增强骨代谢；患者大便干硬难排，魏志军喜用大剂量生白术40～60g，并配上生地黄、枳壳[22]，健脾益气促进胃肠蠕动，现代药理研究大剂量生白术能增强肠道平滑肌收缩，促进肠道蠕动[23-24]。诸药合用，改善腰骶神经功能，恢复骶神经初级中枢指挥排便作用，恢复督脉功能。经过6次就诊，就解决了困扰患者多年的顽固性便秘，克利夫兰便秘评分从23分降至4分，疗效喜人。由于医学检查手段的限制，目前尚不能找到腰骶神经功能障碍就是导致成人顽固性便秘根本原因的直接证据，因此大多数临床医生没有这个认识，治疗便秘的各种手段效果不理想。魏志军认为治疗成人顽固性便秘必须回归正常的排便生理，知常方可达变，从生理到病理，探索便秘的发生机制。通过研读中医经典，结合排便神经生理，并通过现有的临床检查手段佐证，认为二者之间存在密切关系。通过督脉辨证，创制了针对腰骶神经功能障碍的专方升督平木汤，将中医辨证的优势与西医生理药理精准结合起来，中西医理论结合并指导临床，临床反馈治疗效果比较满意，值得临床同道借鉴。
参考文献：
[1]王佩佩,罗雯,禹铮,等.慢性便秘的研究进展[J].中国全科医学,2017,20(3):370-374.
[2]MUGIESM,BENNINGAMA,DILORENZOC.Epidemiologyofconstipationinchildrenandadults:Asystematicreview[J].BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2011,25(1):3-18.
[3]XIONGL,GONGX,SIAHKT,etal.RomefoundationAsianworkingteamreport:RealworldtreatmentexperienceofAsianpatientswithfunctionalboweldisorders[J].JournalofGastroenterologyandHepatology,2017,32(8):1450-1456.
[4]葛思堂,左芦根.顽固性功能性便秘的外科治疗进展[J].局解手术学杂志,2018,27(10):757-761.
[5]梁繁荣,王华.针灸学[M].北京:中国中医药出版社,2016:100.
[6]高野正博,以神经紊乱和骶会阴疼痛为主诉的发病机制阐明-骶神经障碍综合征[J]...腰痛协会杂志,2005,(11):188-192.
[7]高野正博,绪方俊二,野崎良一,等.神经源性骨盆脏器综合症537例分析[J].中华胃肠外科杂志,2010,13(12):921-923.
[8]邹玮.骶神经功能障碍综合征症状多样性及局部注射治疗的临床研究[D].武汉:武汉大学,2018.
[9]佟晓杰,杜文峰,于频,等.胃肠道的神经支配[J].解剖科学进展,1996,2(1):21-28.
[10]吴雄志.吴述温病研究伏邪[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2017:88.
[11]侯喆,刘瑞霞.狗脊配伍及现代应用[J].内蒙古中医药,2017,36(19):137-138.
[12]时圣明,袁永兵,兰新新,等.狗脊的化学成分及药理作用研究进展[J].药物评价研究,2016,39(3):489-492.
[13]孙华,李春燕,薛金涛.葛根的化学成分及药理作用研究进展[J].新乡医学院学报,2019,36(11):1097-1101.
[14]孙玉敏,许晓琳,杨怡,等.葛根素可促进老年女性骨质疏松症患者成骨细胞的增殖[J].中国组织工程研究,2015,19(29):4593-4597.
[15]张晓娟,周海纯.葛根化学成分,现代药理及临床应用研究进展[J].中医药信息,2017,34(1):124-126.
[16]李伟锋,蒋建兰.姜黄素药理作用的研究现状[J].中国临床药理学杂志,2017,33(10):957-960.
[17]张育贵,张淑娟,边甜甜,等.芍药苷药理作用研究新进展[J].中草药,2019,50(15):3735-3740.
[18]赵明宇.何首乌化学成分和药理作用[J].北方药学,2018,15(3):192-193.
[19]魏志军,吴喜华,王云,等.升督平木汤治疗功能性肛门直肠痛的临床观察[J].中国医药科学,2018,8(5):65-67,168.
[20]彭林佳,刁建新,王琳琳.半夏泻心汤药理作用研究进展[J].中国医药导报,2019,16(36):37-39,45.
[21]谭静,林红强,王涵,等.鸡血藤的药理作用及临床应用研究进展[J].中药与临床,2018,9(5):61-65
[22]黄志芳,魏志军,廖颖婴,等.白术升降汤联合琥珀酸普芦卡必利治疗慢性功能性便秘的临床研究[J].广州中医药大学学报,2017,34(5):647-650.
[23]张佳艺,闫梓乔,李英,等.大剂量白术临床应用现状[J].河南中医,2018,38(5):801-804.
[24]贡钰霞,钱海华,谷云飞.大剂量生白术配伍枳实治疗慢传输型便秘62例[J].湖南中医药大学学报,2016,36(10):56-59.
（责任编辑：王广尧收稿日期：2020-09–07）
