高度怀疑前列腺癌但未做活检，切除双侧睾丸半年后医方因未尽“谨慎注意义务”被判担主责丨医眼看法

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

案件回顾

患者男性，58岁，因“进行性排尿困难2年加重10余天”，于某年11月2日入某医院住院治疗。

既往糖尿病史3年，前列腺抗原组合：总前列腺特异抗原29.22ng/ml、游离前列腺抗原2.58ng/ml。前列腺MR检查：考虑前列腺癌，侵及精囊，左侧耻骨联合骨转移不排除，神经源性膀胱。初步诊断：前列腺增生；急性尿潴留；双肾积水；右肾囊肿；2型糖尿病；高血压。

11月17日在腰硬联合麻醉下“行双侧睾丸切除术+膀胱穿刺造瘘术”。术后给予抗炎、补液、内分泌等治疗，切口常规换药拆线。

11月24日出院。出院诊断：前列腺癌、急性尿潴留；双肾积水；右肾囊肿；2型糖尿病；高血压。

出院后患者又去多家医院住院检查及治疗，提示前列腺增生。术后病理检查示双侧睾丸、附睾及输精管无著变。

次年7月，患者再次住院，主诉“尿频、尿急伴排尿不畅8个月”。诉出院后规律口服比卡鲁胺片50mg 1次/日。6个月前造瘘脱落，恢复自行排尿，尿频及排尿费力症状缓解。复查膀胱、前列腺超声示前列腺体积增大。5个月前复查血PSA结果示T-PSAY 0.1ng/ml。4个月前于某院住院治疗，行前列腺穿刺活检病理示前列腺组织增生伴慢性炎症，T-PSAY0.078ng/ml。全身骨显像示左侧耻骨部位可见异常放射性浓聚，污染（？）。曾接受抗感染等治疗，后停用比卡鲁胺抗肿瘤治疗。患者入院后完善各项常规检查后行前列腺穿刺活检。病理回报：（左、右叶）少许穿刺组织，前列腺增生伴慢性炎。出院诊断：前列腺增生，双侧睾丸切除术后，高血压，2型糖尿病。

患方认为该医院在诊疗过程中存在过错，故诉至某法院。鉴定中心对本案进行法医学司法鉴定。

患方认为，医生告知患者患有前列腺癌，并有多发性骨转移。需要做去势术，并解释去势术就是切除双侧睾丸、附睾，防止癌症扩散；术后多家医院诊断为前列腺增生；医院诊断错误，是由于未按充分检查之规定，没有进行前列腺活体穿刺病理检查。

医方认为，患者入院后行肛门指检，肛门括约肌不松弛，前列腺大小约5.5cm×5.0cm，质地较硬，表面欠光滑，中央沟变浅，前列腺右侧似可触及不规则结节，轻度压痛，指套无红染。完善相关检查，前列腺抗原组合回报，总前列腺特异抗原29.22ng/ml、游离前列腺抗原2.58ng/ml。前列腺MR检查考虑前列腺癌，侵及精囊，左侧耻骨联合骨转移不除外，神经源性膀胱。结合以上检查考虑患者为前列腺恶性肿瘤。且患者行睾丸切除术去势手术时，医生已向家属充分告知注意事项及后果，患者及家属表示理解并签字；患者的现行诊断都是在行去势手术及抗雄激素药物治疗之后进行的，存在去势手术抑制癌细胞生长和癌细胞变小，此时行穿刺活检有假阴性的存在，患者目前检查结果说明在医院治疗效果良好，虽已做去势手术，但仍不能排除前列腺癌变及癌转移的可能。

鉴定专家听取了医患双方意见后，给出了鉴定意见：

1.医方的医疗行为是否存在过错

（1）医方行肿瘤标记物及前列腺MR检查后，行“双侧睾丸切除术+膀胱穿刺造瘘术”。医方术前未行前列腺穿刺活检以明确诊断，因此医方诊断“前列腺癌”依据不足，存在术前未完善关键检查之过错。

（2）虽然医方术前已行告知签字程序，但在未获得明确诊断前即行“双侧睾丸切除术+膀胱穿刺造瘘术”，过于草率，医方存在未尽谨慎注意义务之过错。

2.损害后果、因果关系及因果关系类型（参与度）　

患者目前损害后果主要为双侧睾丸切除。虽然患者目前的损害后果是自身疾病特点、医方因素、患方因素等多种原因形成（即多因一果）。但患者最终的损害后果主要为医方术前未完善关键检查、未尽谨慎注意义务，与患者的损害后果之间存在因果关系，故综合医方的过错、资质及其他因素，其因果关系类型为主要因果关系。

因此，最终鉴定意见为该医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与患者的损害后果之间存在因果关系，综合医方的过错、资质以及其他因素，建议因果关系类型为主要因果关系。

专家对本案的鉴定意见进行了点评：

病理检查是诊断肿瘤的“金标准”

肿瘤病人的症状、病体特征大多都不明显，即使有些症状、体征，也较难证实必定是肿瘤引起的。所以，肿瘤的诊断一般都需要完善相应的辅助检查项目。各种辅助检查都有很好的辅助诊断价值，依据症状、体征，结合一些辅助检查，肿瘤的诊断大多数是可以确立的。不过，百密一疏，有时仍有可能出现一些误差。但是，“失之毫厘，差之千里”，肿瘤若不能准确诊断，则治疗必定是全盘皆输，后果也将极其严重。

肿瘤学界的名言：病理检查是诊断肿瘤的“金标准”。病理诊断指通过手术切除、内镜活检、细针穿刺等方式获取人体组织或细胞，借助显微镜等工具对样本进行一系列处理和观察，研究疾病病因、发病机制、形态结构、功能和代谢等方面的改变，揭示疾病的发生发展规律，从而阐明疾病本质的医学科学。

不通过病理检查确诊的恶性肿瘤，误诊的风险极大。但即使是经过病理检查，也不见得可以百分百避免误诊，因为还有一种误诊叫做病理诊断误诊。由于人体疾病的复杂性、人们认识能力的局限性以及缺乏基本训练的现状，使得病理诊断的失误不可避免。病理诊断的误诊，其后果十分严重。

临床实践中类似的案件不少见，多数为临床诊断为恶性肿瘤，告知患者恶性可能性后按照恶性肿瘤实施手术，术后病理发现为良性病变。除了术前未经病理诊断而实施手术的，还有病理诊断错误引起误诊的，以及术前穿刺未获取到病变组织导致误诊的。还有一些低级错误，如病理样本丢失，样本弄混，标本污染，取材不当，报告书写错误等。各种各样的情况，只有想不到，没有遇不到的。

所以，病理报告也不能尽信，特别是小型医院，病理科实力不强的医院出具的报告，需要结合临床查体和辅助检查结果全面分析。

如何规避这些诊疗风险？

临床上的误诊，发生原因有很多，可以发生在诊断过程的各个环节。要想规避误诊风险，需要时刻提高警惕，医疗无小事，专心、用心地按规矩做事，才能降低误诊发生率，减少风险，避免纠纷。

首先，任何疾病的诊断都应该遵循诊疗常规、临床指南、专家共识的意见。在临床医生做出诊断之前，一定要对照一下诊断标准的每一条。符合诊断标准的诊断，才能做出确定诊断，不能想当然地下诊断。鉴别诊断必不可少，治疗原则也要遵循诊疗常规和指南推荐意见。

其次，任何检查结果都是“参考”资料，不能盲目相信，所有结果汇总后要重新审视一下。很多三甲医院都不太认可下级医院或外地医院的检查结果，要求患者在本院重新检查，以证实异常结果的可靠性。虽然会有过度检查、浪费医疗资源之嫌，但确实发现了很多误诊病例，避免了很多误治。就算是本院的检查结果，如果出现病理与临床诊断结果不一致，本院与外院结果不一致，前后两次结果不一致等情况，临床医生需要综合分析各方面意见后，再决定如何取舍该意见。

再次，医患沟通要掌握一些技巧，避免强制患者接受治疗方案。知情同意在临床上执行得越来越好，特别是书面记录，越来越完善。但是，实际做得如何，患者是否真的知情，真正同意。大部分患者都会说，不清楚、不知道，对于诊疗方案的误解，会导致纠纷的发生。

无论临床医生、影像科医生、病理科医生，对于疾病的诊断能力都是有限的。作为医生要正确面对这种情况，不要妄自菲薄，也不要过分自信。谨慎对待每一个病人，对待每一个诊断，谨慎过好每一天。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本案例来自于霍家润，陈新山主编《司法鉴定经典案例 第一辑》。

精彩回顾

☟戳这里，更有料！