[中医病案]孙郁芝治疗过敏性紫癜性肾炎经验

孙郁芝治疗过敏性紫癜性肾炎经验

张李博1，任雄飞2，郭婷婷1，刘光珍2*

（1．山西中医药大学，山西太原030024;2．山西省中医药研究院，山西太原030012)

摘要:总结孙郁芝教授治疗过敏性紫癜性肾炎经验。认为毒(感受风热毒邪)、瘀(络阻血瘀)、虚(素体正虚或久病正衰)为其主要病机所在。在国内首创性地提出了“活血化瘀、清热解毒”的学术思想。根据临床经验，总结出治疗本病的“八证十一法”。

关键词:过敏性紫癜性肾炎;八证十一法;活血化瘀;清热解毒;名医经验;孙郁芝

中图分类号:Ｒ249文献标识码:A

孙郁芝(1930－)，女，教授，主任医师。全国名中医，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家“十五”攻关项目名老中医学术经验传承方法研究的重要名老中医，为国内“活血化瘀、清热解毒”法治疗肾病学术思想的开创者之一。孙教授从事中医肾病研究工作60余年，对急、慢性肾脏病的诊治颇有建树。

过敏性紫癜性肾炎(Henoch－Schnleinpurpuranephritis，HSPN)，简称紫癜性肾炎，是指由过敏性紫癜(Henoch－Schnleinpurpura，HSP)累及肾脏导致的一种疾病［1］。所有年龄段均可发生，好发于儿童，发生率为40%～50%，男童发病略多于女童［2］。临床表现主要以肉眼血尿和蛋白尿为主，部分患者可呈表现为急进性肾炎或久病迁延不愈发展为慢性肾炎。本病往往预后不佳，一部分患者可以发展成为终末期肾病。大量研究表明，HSPN的发病机制中IgA起重要作用［3］。近年来，中医药在HSPN的防治领域表现出了良好的前景，逐渐引起了肾脏病学界的广泛关注。孙郁芝教授在HSPN的预防和治疗方面形成了独特的学术观点，现将辨治HSPN的经验总结如下。

1病因病机

临床上多根据HSPN患者的临床表现而确定中医病名。若患者仅表现为全身皮疹时，应归属于中医的“葡萄疫”“紫斑”“肌衄”等范畴;当患者出现血尿、蛋白尿、眼睑、肢体水肿等肾系病变时，应归属于中医的“尿血”“水肿”“尿浊”的范畴。若久病迁延不愈，患者出现正气衰弱时可归于“虚劳”范畴。孙老认为HSPN的病机特点为“本虚标实”;本虚早期多为气虚、晚期为阴虚或气阴两虚;标实多为湿、热、瘀、毒。

HSPN多在素体虚弱的基础上，感受风、湿、毒、热等邪气而发病。热邪侵入人体，久郁生湿化热，血热互结，迫血妄行，血溢脉外而为肌衄、尿血。病程日久，热毒可耗气伤津，而致气阴两伤，络阻血瘀，成为紫癜迁延不愈、反复发作的重要原因。

2证治特点

2．1血瘀贯穿始终

孙老认为血瘀贯穿HSPN患者始终。本病符合中医学“久病入络”“久病多瘀”的观点，活血化瘀是治疗本病的基本原则。

2．2诊治过程

常始终注意防治外感外感热、毒之邪既是敏性紫癜性肾炎发病的重要病因，又是本病复发或病情加重的重要因素，故在祛邪中尤应重视清热解毒。清热解毒药有控制感染，调节免疫作用。

2．3避免使用温燥动血之品

孙老认为HSPN患者应避免使用具有温燥之性的中药。因本病患者体内多有火、热、毒等邪气，易耗气伤津，日久患者会出现气阴两虚的症状。

2．4辨证与辨病相结合

临床上有的患者常无明显的症状而尿常规检查有镜下血尿者，亦有尿检趋于正常而有腹痛、关节痛、眼睑浮肿等症状迟迟不见改善者。孙教授老认为此时一定要注意辨病与辨证结合，全面分析病情，采用个体疗法以达到控制病情、促进疾病向愈的效果。

2．5结合现代医学，采用调节免疫和改善循环之法

临床上孙教授善于通过现代医学对HSPN的认识来指导中医药治疗。如现代医学认为HSPN患者肾小球内有微血栓形成，中医学则将其归属于瘀血阻络，现代中药药理研究证明活血化瘀、清热解毒类中药对此类病理改变有改善作用，故当配合使用。若患者出现神疲乏力、平时易感冒时，西医学认为多是由于患者免疫功能低下引起;中医认为是气虚表现，故治疗时采用扶助正气(益气扶正)增加免疫机能的方法。

2．6需时时注重顾护胃气

孙老在治疗HSPN的过程中极为重视对胃气的顾护，过敏性紫癜性肾炎患者往往正气损伤较为严重，故在进行中医药治疗时时应考虑到患者脾胃功能。由于HSPN多因毒、热等邪气侵犯机体，临床上多选用苦寒性味的中药，这时要注意苦寒不能败胃。

3辨证论治

针对HSPN的治疗，孙老在数十年的研究中逐步探索，逐步完善，形成了一个完整的体系，提出了“八证十一法辨治紫癜肾炎”。

3．1八种证型

①风热搏结夹瘀证;②热毒内蕴、经脉瘀阻证;③湿热内蕴，日久夹瘀证;④脾气虚弱，气不统血证;⑤阴虚内热、络阻血瘀证;⑥脾肾阳虚，气血失调证;⑦肝肾阴虚，肾络瘀阻证;⑧气阴两虚，虚火灼络证。

3．2十一种治法

针对HSPN的病因病机，孙老临床上时时注重活血解毒法(活血解毒药多选用牡丹皮、丹参、赤芍、小蓟、白茅根、当归、金银花、连翘等，下文不在赘述)。同时针对HSPN的分期、患者素体体质及病邪演变规律，注重祛风、利湿、凉血、祛瘀、益气、养阴、滋阴、化浊、滋肾养肝、益气养阴、健脾益肾等法。现分述如下:

3．2．1祛风活血解毒

HSPN初期患者多因免疫力低下，感染细菌、病毒等外来邪气而发病，风邪善行而数变，易导致里热炽盛而出现瘀点、瘀斑。临床上患者多表现为上肢紫癜现象重于下肢，恶寒或恶风，热势不高或不发热，舌红、苔黄，脉浮数。临床上多选用具有祛风解表的荆芥、防风、桂枝、金银花、连翘等。

3．2．2利湿活血解毒

孙老经过多年的临床经验发现HSPN临床上多见于女性患者且大多伴有下尿路感染症状。患者多因感受湿、浊、毒等邪气而导致尿频、尿急、尿道灼热疼痛等症状。日久湿、浊、毒等邪气化热损伤脉络，患者出现下肢瘀点、瘀斑，舌苔浊腻，脉滑数等现象。临床上孙老多选用具有利湿的萹蓄、瞿麦、车前草等。

3．2．3凉血活血解毒

HSPN中期患者体内多有火、热之邪，火热为阳邪，容易破血妄行，血溢脉外而成瘀血。针对此病机孙老创立了此法。临床上患者多表现为紫癜退后容易又起，心烦、口燥咽干，多饮冷水，便血、尿血，舌苔黄燥，脉弦数。临床上孙老多选用赤芍、牡丹皮、川芎、郁金、延胡索、金银花等。

3．2．4祛瘀活血解毒

孙老认为HSPN患者多因外感六淫、七情内伤、或脏腑虚弱，邪气内生日久导致血不循经出现瘀血。临床上孙老多从舌象、脉象诊断此证。患者舌象多有瘀点、瘀斑，脉象多为弦脉。多选用活血作用较强的水蛭、虻虫、桃仁等。

3．2．5益气活血解毒

临床上一部分HSPN患者平素易神疲体弱，感冒，气短懒言，头痛身楚，舌淡苔白，脉浮无力。孙老多选用活血作用较强的黄芪、防风、白术等，并嘱咐患者平时注意保暖，预防外邪入侵。

3．2．6养阴宣肺，活血解毒

HSPN患者邪气日久化热，易导致肺津耗伤，患者出现口燥咽干，喜食凉物，不利于火热之邪的宣发，患者舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。临床上多选用宣发肺气的桔梗、杏仁以及滋养肺阴的麦冬、天冬等。

3．2．7滋阴活血解毒

临床上对于HSPN患者出现腰膝酸软困痛，五心烦热，舌红少苔、脉细数等症状者。孙老多选用二至丸(女贞子、墨旱莲)改善患者的肾阴虚症状。

3．2．8滋肾养肝，活血解毒

临床上有部分患者病程日久会损害肝脏，患者转氨酶会有轻度的升高。临床上多属于肝肾阴虚证，表现为头晕目眩、口苦、胁肋部隐隐作痛，亦有腰膝酸困，五心烦热等。临床上多选用熟地黄、枸杞子、桑葚、沙参、麦冬等。

3．2．9健脾益肾，活血解毒

HSPN日久不愈容易损伤脾胃，脾胃为气血生化之源，能统摄血液在脉中运行，为后天之本，脾胃虚弱易导致先天之本的肾脏出现损伤。临床上该类患者多出现肉眼血尿，部分患者甚至出现蛋白尿。针对该类患者孙老临床上多选用白术、茯苓、藿香、益智仁、山药等。

3．2．10益气养阴，活血解毒

临床上患者出现气阴两虚，虚火灼络的病机时，孙老认为此证患者病情较为严重，多合并肾病综合征，严重者出现肾功能损害。多选用玄参、玉竹、枸杞子等。

3．2．11化浊活血解毒

病程日久浊、毒等邪气内攻脏腑，多见于HSPN患者出现尿毒症症状。临床上患者多表现为食欲减退，形体消瘦，面色黧黑，舌暗红，苔紫，脉弦大而硬。化验肾功尿素氮及肌酐升高，电解质亦紊乱。孙老多选用具有延缓肾功能进展的大黄、水蛭等。

4典型案例

患者，女，13岁，2019年11月21日初诊。主诉:双下肢、腹部皮肤紫癜、肉眼血尿反复发作3月余，加重5天。主证:患者3月前因食用虾后出现双下肢散在皮疹。于当地医院检查尿常规:尿蛋白阳性，尿微量白蛋白125mg/L，尿潜血(+++);尿沉渣:镜检红细胞65/μl。诊断为过敏性紫癜性肾炎。刻诊证见:双下肢出血性皮疹，颜面轻度浮肿，肉眼血尿，口干，咽喉疼痛，神疲乏力，腰困，舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断:过敏性紫癜性肾炎;中医诊断:肌衄———热毒内蕴，脉络瘀阻证。治法:清热解毒利湿，活血化瘀止血。处方:白花蛇舌草15g，金银花20g，连翘20g，黄芩8g，生地黄8g，牡丹皮8g，鬼箭羽15g，赤芍15g，小蓟20g，石韦20g，白茅根20g，薏苡仁20g，肉苁蓉10g，墨旱莲15g，女贞子15g，砂仁10g(后下)，陈皮10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱患者忌食海鲜、小食品等发物。

12月5日二诊:双下肢皮疹，浮肿及肉眼血尿减轻，纳可，眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉滑数。尿常规:尿蛋白(+)，尿微量白蛋白80mg/L，尿潜血(++)，镜检红细胞38/ul。守前方，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

12月19日三诊:双下肢皮疹明显改善，尿黄，恶风出汗。尿常规:尿蛋白(－)，尿潜血(+)，镜检红细胞20/μl。舌质暗，苔白，脉涩。守前方，去肉苁蓉，加黄芪20g、防风15g、白术15g。嘱患者预防感冒。

1月16日四诊:服用28剂后患者病情平稳。舌质淡红、苔白，脉缓。此后患者治疗围绕清热解毒，活血化瘀法随症加减治疗本病。2020年11月21日复查尿常规:尿蛋白(－)，尿微量白蛋白18mg/L，尿潜血(－)，镜检红细胞0/μl。

按语:过敏性紫癜性肾炎多是由于患者素体虚弱，外邪侵犯机体，导致热毒内蕴，热毒为阳邪，易迫血妄行，损伤络脉，血溢脉外而出现皮疹、尿血，病程日久可耗气伤血，损伤脾肾，脏腑功能失调，络脉瘀阻。毒热内蕴、迫血妄行，故患者出现双下肢红色皮疹、肉眼血尿、口干、咽喉疼痛、舌苔黄腻、脉滑数。该患者病程3月余，病程较长，久病入络，久病必瘀，故患者舌底脉络暗红。故治以清热解毒，活血化瘀，利湿止血。方中以白花蛇舌草、金银花、连翘、黄芩四味药清热解毒;赤芍、牡丹皮、生地黄、鬼箭羽清热凉血活血;该患者口干、咽喉疼痛、腰困故加以女贞子、早莲草滋阴补肾，同时有凉血止血之功;孙老临床上善用小蓟、石韦、白茅根三药凉血止血。久病多虚，该患者正气受损且治疗过敏性紫癜性肾炎时多选用苦寒性味的中药，这时要注意苦寒不能败胃。临床上孙老时时注重顾护胃气，故予以砂仁、薏苡仁、肉苁蓉、陈皮等顾护胃气、健脾益肾、利湿化浊。诸药合用，符合该患者病因病机与证型，故疗效较好。复诊则皆遵循活血解毒之法随症加减。

参考文献:

［1］薛雪，王小琴，邹新蓉，等．过敏性紫癜性肾炎(紫癜肾)的中医药诊疗进展［J］．四川中医，2017，35(11):215．

［2］施蕾，庞礴，许琳洁，等．中医药治疗儿童过敏性紫癜性肾炎的研究进展［J］．中华中医药杂志，2019，34(2):708．

［3］秦松林，李卫勇，沈贤发，等．从临床到基础探讨以伏邪论治紫癜性肾炎［J］．山东中医杂志，2020，39(12):1282．