心绞痛是缺血性心脏病最常见的症状，全球有大约1.12亿人患有冠心病心绞痛。在接受侵入性血管造影（CAG）的患者中，大约70%没有发现阻塞性冠状动脉疾病（CAD），其中很大一部分为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。2020年,欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）和欧洲心脏病学会（ESC）冠状动脉病理生理学和微循环工作组联合发布专家共识文件，阐述了INOCA的最新观点。
2021年10月27日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，来自中国医科大学附属第四医院心血管内科的金元哲教授对2020 EAPC/ESC缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病专家共识进行了精彩解读，为INOCA的诊断和管理提供了指导。
高达70%的心绞痛患者经CAG检查未发现阻塞性冠状动脉狭窄（狭窄程度>50%），其症状易被误认为是非心脏原因引起的，从而导致治疗不足。临床上将这种具有可疑缺血相关症状，但经CAG检查没有发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病，定义为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease，INOCA）。
根据病理生理特点，INOCA可分为微血管性心绞痛（MVA）和心外膜血管痉挛性心绞痛（VSA）。微血管性心绞痛（MVA）是微血管功能障碍引起心肌缺血导致的心绞痛，其诊断标准如表1所示。微血管功能障碍可能是由微血管重塑或冠状动脉小动脉舒缩功能异常引起的，或两者皆有。注：只有符合上述4条标准才能诊断MVA。a.许多射血分数保留的心衰患者满足以下标准：呼吸困难，无阻塞性CAD和CFR受损。因此，考虑测量左室舒张末期压力（正常≤10mmHg）和NT-proBNP（正常<125 pg/mL）。b.可能存在局部缺血体征，但不是必须的；应该具备冠状动脉微血管功能受损的证据。血管痉挛性心绞痛（VSA）是指由血管舒缩异常引起短暂性心外膜冠状动脉阻塞导致的心肌缺血，变异性心绞痛即是其中的一种。血管痉挛的诱发因素包括吸烟、药物、血压急剧升高、寒冷、情绪紧张、过度换气以及过敏反应等，置入药物洗脱支架冠脉的相邻节段也容易发生冠脉痉挛。
INOCA的临床表现可以与阻塞性冠心病的心绞痛症状类似，还可以表现为气促、肩胛间区疼痛、消化不良、恶心、乏力、虚弱、呕吐以及睡眠障碍等。患者临床症状和体征变异很大，常被误认为是非心源性的病因，导致治疗不足。
INOCA与患者生活质量受损、日常工作生活能力丧失，以及死亡率、发病率、反复再入院率、重复行冠状动脉造影的比例增加有关。心外膜血管痉挛性心绞痛与心脏性猝死、急性心肌梗死、晕厥等不良事件相关。
临床上对于心绞痛的评估，非侵入性检查为首选。包括运动耐量试验、经胸多普勒超声心动图（TTDE）、心肌声学造影（MCE）、心肌灌注成像、正电子发射断层扫描（PET）、心脏磁共振成像（CMR）在内的多种非侵入性技术可用于检测INOCA中的局部缺血。
侵入性技术包括冠脉造影、诊断导丝、压力和流量测量以及药物试验，可以用来区分痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛和非心脏性疼痛。
注：CAD，冠状动脉疾病；CFR，冠状动脉血流储备；FFR，血流储备分数；HMR，微血管阻力；IMR，微血管阻力指数。
INOCA需要个体化、常态化、多学科的干预和治疗，主要包括生活方式干预、危险因素管理和抗心绞痛药物治疗。生活方式干预包括饮食、运动、控制体重、戒烟和应对压力。危险因素管理包括对血压、血脂和血糖的控制。其中，严格的血压控制目的在于预防微血管变化进展，减少心绞痛频率和严重程度。抗心绞痛药物包括ACEI/ARB、CCB、β受体阻滞剂和硝酸盐等，INOCA的药物选择主要如表3所示。
INOCA是当前心血管领域面临的一个重要问题，存在诊断不足、治疗不足及预后不佳等挑战。临床医生需要对INOCA有充分的认识，对怀疑INOCA的患者进行适当的无创或有创检查，在获得明确诊断后，需根据患者个体特征来决定具体的多学科治疗方案。未来，还需要更多的临床研究来解决INOCA领域中尚未完全阐明的问题。文献索引：Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J. 2020 Oct 1; 41(37): 3504-3520.
