如何提高糖尿病足临床研究及其论文的质量?

糖尿病足溃疡人群存在巨大差异，主要体现在：①足溃疡表现形式多种，溃疡形态大小深浅不同；②溃疡有神经、缺血和神经缺血等不同类型；③有单纯性或合并不同程度感染、缺血的足溃疡；④即使同一大小溃疡，在不同部位也会有不同预后，比如足跟溃疡较前掌或足背溃疡更难愈合；⑤全身因素如年龄、体重、糖尿病并发症或并存疾病、营养状态、患者心理状态和对治疗的依从性各异。社会因素如医院条件（硬件、软件）、医生的专业知识/技术/能力、患者的经济状况和家庭支持、转诊条件、医保政策等方面也参差不齐。

目前，糖尿病足溃疡的高质量临床研究与论文相当不足。国际糖尿病足工作组（IWGDF）和欧洲创面管理学会发表了《糖尿病足溃疡预防和管理的研究和论文质量评价的标准：需要的基本内容和高质量的标志》，该文发表后被广泛引用，尤其是2019年国际糖尿病足临床指南中将其作为衡量已发表糖尿病足溃疡临床研究质量的标准。该文强调研究设计、实施和结果报告中需注意的问题，为糖尿病足溃疡临床研究和评估已发表糖尿病足溃疡论文质量提出21条评分标准。

研究与论文报告的质量很大程度上取决于研究及其报告是否存在偏倚，其中研究的结果和结论最好是干预的结果而不是其他因素所致。为了帮助评价研究质量，作者提出了糖尿病足溃疡干预试验基本内容清单（表1），分为研究设计、研究实施、结局指标、研究报告四大类别。21项条目的答案应该为“是”，每项分值为1分（总分21分）。

表1. 糖尿病足溃疡干预试验基本内容清单

作者强调，每例患者需要记录的内容取决于样本量，对于非常大型的预防研究，可以假定样本代表所有高风险人群，需要报告的基本内容可以更少。由于很多研究没有纳入这些基本内容，系统文献评价时很难找到高质量文献。研究方案和报告中需包括适用这些研究的关键名词定义，如“溃疡”、“愈合”、“畸形”、“下肢动脉病”、“神经病变”和“感染”，必要时还需附上定义的诊断标准和检查手段，建议使用IWGDF提出的有关患者特征、治疗和结局的核心定义。

1

干预

2

结局

糖尿病足或下肢的结局性指标分为直接指标或替代指标。对于预防性研究而言，首选主要终点为新发溃疡的发病率，通常表示为在一定时间内出现的病例数及百分比、出现新发溃疡的时间；最低要求是要明确溃疡定义；如果是多处溃疡风险，则需分别报告每处溃疡的结局；某些情况下，对溃疡类型和部位的记录也较重要，如溃疡是在原来部位（如复发）还是新发部位。预防类研究采用替代结局指标，包括足部自我护理改变（针对教育性行为或其他心理干预研究）、足部检查能力或频率的改变（针对患者或医护人员）、足部压力改变（针对鞋类的研究）、研究鞋类或手术对足底溃疡发生率的研究需提供能够改善足底压力疗效的证据（使用经过验证的足底压力测量系统测量的基于赤脚或鞋具的数据）。此外，对于自我护理管理研究，依从性数据以及需要专业人员提供帮助的数据很重要，这些数据可提供费-效数据及临床使用中可接受程度的数据。

当研究人群混合了多种临床情况（如同时纳入下肢静脉性溃疡和糖尿病足溃疡，或同时纳入糖尿病与非糖尿病人群），对于研究关注的亚组人群需要进行单独阐述与分析（样本量、基线特征、失访和结局）。如果研究终点包含溃疡复发或新发溃疡，既往溃疡或截肢史是重要内容，需专门说明；研究背景（如基层医疗、二级医疗或三级医疗单位，单中心还是多中心）需要阐明，以说明研究可外推性。除了人群基本数据，由于并存神经病变、周围动脉病变和足畸形均会促进足溃疡发生，也要记录。糖尿病足溃疡干预研究需进一步报告外周动脉病变、感染、减压相关内容。

涉及双下肢血管干预的研究，需将其中一个下肢标记为主要病变下肢，该侧下肢检查数据必须报告。临床上没有统一的描述足畸形程度的标准，纳入的足畸形概念必然带有主观性。如果研究与足畸形相关，应认真记录足畸形情况及其严重程度。在描述溃疡特征时，需包括主要溃疡部位，溃疡发生的时间、类型、面积、部位和深度以及是否存在感染。多个溃疡患者预后更差，通常选择其中一处作为研究的主要溃疡（通常为最大溃疡或临床上判断为最重要溃疡）。如果研究终点为所有溃疡愈合（或无溃疡足），则所有溃疡应考虑为一个组。溃疡面积越大、深度越深，愈合越困难，需记录溃疡的面积与深度，同时报告评估面积和深度的方法。溃疡面积应根据清创后的记录并说明，深度最好使用解剖学深度。综合评估溃疡的预后，考虑溃疡部位、缺血、神经病变、细菌感染、溃疡面积和深度，而不是简单以毫米表达。选择足溃疡的解剖学部位是因为这种部位影响溃疡预后，如足跟溃疡较前掌或足背溃疡更难愈合。对于以感染为主要研究对象的研究，必须仔细定义人群。针对难愈性溃疡的治疗或减压新方法的研究，需描述溃疡发生和持续存在的时间及其面积缩小比例（如<40%或50%）或其他方法的描述（如直径、深度或体积）。多数情况下不应将新技术/新方法用于常规治疗就能愈合的溃疡。研究中采用的常规疗法也需描述。

不少研究的设计为在相似患者之间比较在标准诊疗措施基础上不同干预措施之间或者干预措施联合标准诊疗措施与单纯标准诊疗措施之间的结局差异。标准诊疗措施原则为：每次临床检查都正式评价溃疡及溃疡周边皮肤状态；进行必要的减压治疗，详细描述压力监测的类型和效果评价；创面清创，即外科清创（在诊室或手术室）或非外科清创；选择合适的敷料；合理的抗生素治疗（仅适用于感染创面）；营养支持和患者自我护理；良好的血糖控制；评估外周动脉病变情况，必要时采用血管再通治疗；连续密切观察并根据病情调整治疗方案。

多数研究者期望的结局为存活、更高生活质量、良好活动能力、尽快溃疡愈合（无需手术或住院）及溃疡不复发，干预的长期结局为无溃疡和活动不受限的生存（在一定时间内），生活质量评价也是可纳入的指标。对于接受手术治疗的患者，需描述具体细节即外科清创合并或不合并局部干预，如植皮、小截肢（踝关节以下截肢）、大截肢（经胫骨、膝关节或股骨的截肢）等，以及任何手术相关合并症的情况（如创面感染或转移性溃疡）。当评价外科或血管手术时，需记载30天死亡率和长期死亡率（有则更好）。

溃疡愈合通常定义为去除胼胝后无分泌物的完全上皮化，且该状态至少保持两周（FDA要求）。在上述时间之后出现的任何溃疡称为复发。对于溃疡愈合，还需注意说明是手术后（皮瓣或植皮）还是2期愈合。愈合的记录方式可为主要溃疡在随机化后一个限定时间的愈合数目或百分比，也可为溃疡愈合时间。较大溃疡一般需更长时间才能愈合，因此一定时间内溃疡愈合数目（或百分比）或溃疡愈合时间这些指标与基线溃疡面积直接相关。溃疡面积改变可作为一个替代指标，需注意溃疡面积本身不是一个理想指标。溃疡相关结局还可采用替代终点如创面外观和状态，尤其在短期研究中。

针对足感染的研究，需根据研究目的设计，特别是评价非手术抗生素疗法或结合外科手术与抗生素疗法来选择结局指标。此类研究指标多为感染缓解，缓解定义为感染相关症状或体征消失或显著改善，且不需进一步治疗。溃疡愈合不是专门评价感染缓解的指标，这类研究通常包括微生物学结局，临床感染的根除并不需要通过微生物学结果来定义。

对于周围动脉疾病的研究，虽然溃疡愈合可作为一个次要终点指标，但主要结局指标与血管再通相关。需注意的是，现有周围动脉疾病的疗效分类系统中没有任何一个完全适合糖尿病足溃疡患者。

所有干预类研究需要包括正式的不良反应数据，如住院、感染、出现急性夏科关节病、新发溃疡、截肢、死亡以及与应用减压器具有关的跌倒、擦伤、过度角化和水疱。

只有对干预实施充分全面观察并记录其应用疗效及其不良反应等情况下，才能评价该措施的有效性和适用性。很好的例子就是对应用减压治疗的评价，不仅仅给患者处方减压治疗这一点重要，同样重要的是足部压力是否确实降低或创面是否愈合，减压措施是否能通过患者遵医嘱实施。

如果有多处溃疡，宜选一处作为主要观察（通常是主要足溃疡或首发足溃疡）。如果观察一种新疗法，需注意不宜选择单纯经常规治疗就可愈合的溃疡，因为新疗法一般是在应用常规治疗效果不好时才采用，且通常相对昂贵。因此，新疗法通常用于经常规治疗难以愈合的足溃疡，即难愈性足溃疡（经常规治疗4周，足溃疡面积缩小<50%）。实验组与对照组采用的疗法应有可比性，两组唯一不同是在常规治疗基础上加用了新疗法，且报告新疗法有效性时应同时介绍两组患者的常规治疗措施。整个研究期间不能有太多观察对象失访。还需描述研究对象样本量如何确定，是否通过研究目的和观察结局进行统计学测算所需样本量。许多因素影响足溃疡预后，在开展糖尿病足溃疡的临床研究、解读有关研究结果或文献时，需进行多方面思考和分析，才能做出客观科学的评价。对于糖尿病足溃疡临床研究及其研究报告或论文，依然有客观科学评判标准，在阅读和应用过程中也会提高我们的科研和论文写作能力。在21条评分标准中，并没有评价研究与论文优良差的分值切点。虽然从科研创新角度分值高并不一定说明科研价值就高，但总体上越接近高分，研究或论文的质量就更高。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）