早读|急性 ST 段抬高型心肌梗死的溶栓治疗，这些问题你都清楚吗?

急性冠脉综合征（ACS）主要包括 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中ST段抬高型心肌梗死发病率、致残率、致死率均较高。

STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。

溶栓治疗快速、简便，在不具备 PCI 条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。一起来看看吧~

1.非特异性纤溶酶原激活剂

常用的有尿激酶、链激酶。无特异性，长期使用容易导致全身性纤溶状态，增加出血的发生风险。

2.特异性纤溶酶原激活剂

包括阿替普酶、尿激酶原、瑞提普酶、替奈普酶等。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低。

STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。

1.尿激酶原

尿激酶原极少消耗纤维蛋白原，半衰期为1.9 h，具有血管再通率高、脑出血发生率低的特点。

用法用量：给予尿激酶原一次用量50mg，先将20mg以10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。

2.瑞替普酶

瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15~18 min。国内多中心研究显示，瑞替普酶血管开通率高于尿激酶，同时其死亡率和出血事件发生率均低于尿激酶。多项研究表明瑞替普酶溶栓效果与阿替普酶相似。

用法用量：18mg瑞替普酶溶于5~10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2分钟，30分钟后重复上述剂量。

3.替奈普酶

极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果，具有血管再通率高、使用方便的特点。

用法用量：

ESC（欧洲心脏病学会）指南推荐：30~50mg替奈普酶溶于10ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg，患者年龄＞75岁，剂量减半）。

我国自主研发的替奈普酶使用说明建议：将16mg替奈普酶以3mg无菌注射用水溶解后，在5~10秒内静脉注射完毕。

4.阿替普酶

阿替普酶对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用。

轻度消耗纤维蛋白原，但由于半衰期短（3~8 min），需要持续静脉给药，具有血管再通率高、脑出血发生率低的特点。

全身给药法：静脉注射阿替普酶15mg，随后以0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之以0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。

半量给药法：50mg阿替普酶溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，之后将42mg于90分钟内静脉滴注完毕。

5.尿激酶

只在无非特异性纤溶酶原激活剂时使用。

用法用量：尿激酶150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg于30分钟内静脉滴注。

需注意的是，溶栓必须在静脉肝素治疗的基础上进行，确诊STEMI后应该即刻肝素化：静脉注射普通肝素4000U（50~70U/kg），继以12U/kg·h静脉滴注。

特异性纤溶酶溶栓后继续维持肝素静脉滴注，应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍（APTT为50~70秒），通常需维持48小时左右。

而尿酸酶溶栓结后6~12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3~5天。

END

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