ESC 2021|瓣膜性心脏病管理指南时隔四年再度更新，新增&更新要点一览(内附指南原文)

在重度主动脉瓣关闭不全的外科手术指征方面，对于LVESD（左室收缩末径）/BSA（体表面积）＞20mm/m²或静息LVEF≤55%的无症状患者，如果手术风险较低，可考虑外科手术治疗。（Ⅱb类推荐）

在无症状的重度主动脉瓣狭窄患者中，对于无其他原因的严重主动脉瓣狭窄和收缩期左室功能障碍（LVEF＜55%）的无症状患者，应考虑进行干预治疗。（Ⅱa类推荐）

在主动脉瓣狭窄患者的干预方式方面，对于不能接受SAVR治疗且不适合经股动脉入路TAVI治疗的患者，可考虑选择经非股动脉入路TAVI。（Ⅱb类推荐）

在二尖瓣介入治疗慢性重度继发性二尖瓣关闭不全指征方面，推荐只有当患者接受GDMT（如果需要的话，包括CRT）后仍存在严重继发性二尖瓣关闭不全时，由结构性心脏团队判断行外科瓣膜手术或介入。（Ⅰ类推荐）

对于合并冠脉或其他需要治疗的心脏病患者，若经心脏团队根据个体特征判断不适合行外科手术的无症状患者，则应考虑PCI（和/或TAVI）以及后续可能的TEER（在持续重度SMR的情况下）。（Ⅱa类推荐）

在继发性三尖瓣关闭不全的干预指征方面，若有症状的重度继发性三尖瓣关闭不全患者，在具有治疗三尖瓣瓣膜疾病专业知识的心脏瓣膜中心无法接受手术，可考虑经导管治疗。（Ⅱb类推荐）

在人工瓣膜选择方面，对于具有高血栓栓塞风险，已经长期使用NOAC的患者，可以考虑选择生物瓣膜。（Ⅱb类推荐）

在围手术期抗栓治疗管理方面，当需要中断OAC治疗时，建议以下患者进行桥接治疗：1. 机械瓣膜；2. 合并有明显二尖瓣狭窄的房颤患者；3. CHA₂DS₂-VASc评分≥3分的女性或≥2分的男性；4. 在4周内发生过急性血栓栓塞事件；5. 高血栓栓塞风险。（Ⅰ类推荐）

在围手术期抗栓治疗管理方面，建议在择期手术前，及时停用VKA，以达到INR<1.5。（Ⅰ类推荐）

在围手术期抗栓治疗管理方面，计划接受外科手术的患者中，如果有指征，建议在手术期间维持阿司匹林治疗。（Ⅰ类推荐）

在围手术期抗栓治疗管理方面，对于接受外科瓣膜手术并在术后有桥接治疗指征的患者，建议在术后12-24小时开始使用UFH或LMWH。（Ⅰ类推荐）

在围手术期抗栓治疗管理方面，对接受机械瓣膜植入的患者，建议术后第一天就启动（重启）VKA治疗。（Ⅰ类推荐）

在围手术期抗栓治疗管理方面，对近期（一个月内）PCI术后正在接受DAPT治疗且需要接受外科心脏瓣膜手术的患者，在无OAC适应证的情况下，建议术后只要不担心出血事件，应尽快恢复P2Y₁₂抑制剂。（Ⅰ类推荐）

在围手术期抗栓治疗管理方面，对近期（一个月内）PCI术后正在接受DAPT治疗且需要接受外科心脏瓣膜手术的患者，在无OAC适应证的情况下，可考虑桥接P2₁₂抑制剂与GP IIb/IIIa抑制剂和坎格雷洛。（Ⅱb类推荐）

对于合并有抗血小板治疗指征的患者，若同时接受OAC治疗，建议在12个月后停止抗血小板治疗。（Ⅰ类推荐）

对于合并有抗血小板治疗指征的患者，若患者接受一种VKA药物治疗（例如，植入机械瓣膜的患者），且情况特殊（如HAS-BLED≥3，满足ARC-HBR标准，支架内血栓风险低），可考虑单独使用12个月的氯吡格雷。（Ⅱa类推荐）

对于合并有抗血小板治疗指征的患者，若患者除VKA外还需要阿司匹林/氯吡格雷治疗，则应仔细调节VKA使用剂量，使目标INR位于推荐目标范围内较低部分，治疗范围内的时间＞65-70%。（Ⅱa类推荐）

对于合并有抗血小板治疗指征的患者，若患者为简单PCI术后或需要行OAC与抗血小板治疗的ACS患者，当支架内血栓风险大于出血风险时，应考虑使用超过一周的阿司匹林、氯吡格雷与OAC的三联疗法，并根据风险评估决定总疗程（≤1个月），在出院时确定方案。（Ⅱa类推荐）

对于接受外科瓣膜置换术的患者，若合并有房颤，外科手术植入BHV 3个月后应考虑使用NOAC，而不是VKA。（Ⅱa类推荐）

对于接受外科瓣膜置换术的患者，若没有OAC基线适应证，则应考虑在BHV植入后的前三个月应用低剂量阿司匹林（75-100 mg/d），或使用VKA作为OCA治疗。（Ⅱa类推荐）

对于接受外科瓣膜置换术的患者，若合并有房颤，二尖瓣处外科植入BHV 3个月内应考虑使用NOAC，而不是VKA。（Ⅱb类推荐）

对于接受TAVI治疗的患者，若有其他OAC适应证，建议终身使用OAC（Ⅰ类推荐）

对于接受TAVI治疗的患者，若无OAC基线适应证，不建议TAVI术后常规使用OAC（Ⅲ类推荐）

若围手术期出现瓣周漏，则应根据患者风险情况、瓣周漏形态以及当地专业知识，综合考虑对具有临床意义的明显瓣周漏进行外科或经导管方式的闭合处理。（Ⅱa类推荐）

对于因瓣膜增厚和瓣叶活动减少导致跨瓣压差增高的患者，应考虑进行抗凝治疗，并至少持续到状况解决为止（Ⅱa类推荐）

对于生物瓣衰败的患者而言，若患者二次外科手术风险较高，可考虑选择经导管二尖瓣/三尖瓣的瓣中瓣（viv）植入术。（Ⅱb类推荐）