本次会议特邀首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授担任大会主席；首都医科大学附属北京安贞医院、郑州大学第一附属医院心血管病医院院长董建增教授、上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授、中国人民..北部战区总医院王祖禄教授担任主持嘉宾；上海交通大学附属胸科医院何奔教授、北京大学人民医院李学斌教授、宁波市第一医院储慧民教授、天津市胸科医院卢凤民教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授、广东省人民医院薛玉梅教授、山东大学齐鲁医院钟敬泉教授、海军军医大学长海医院郭志福教授担任讨论嘉宾；并邀请到斯克里普斯诊所Douglas Gibson教授、和平健康西南医疗中心James Arthur Reiss教授以及太平洋心脏研究所、圣约翰医疗中心Shephal K. Doshi教授共同参与本次中美左心耳封堵对话学术交流活动。
作为本次大会主席，马长生教授在开场致辞中对参与此次会议的国内外专家表示热烈的欢迎，并谈到左心耳封堵术如今正不断成熟，WATCHMAN第二代左心耳封堵器取得了较好的临床结果，相关循证医学证据也证明第二代WATCHMAN左心耳封堵器可显著降低患者并发症发生率，左心耳封堵术未来发展一片大好。今天，中美电生理专家共同参加此次学术盛会，希望可以进一步加强交流、分享经验，让更多国内外同道了解左心耳封堵术，从而帮助每一位有需要的患者。
James Arthur Reiss教授在致辞中对本次会议的成功召开表示了热烈祝贺，并希望通过此次中、美专家共同的学术交流，分享不同国家和地区之间的临床经验和左心耳封堵特点，从而对左心耳封堵术建立更为全面的认识，并对左心耳封堵领域的未来发展之路进行更深入的思考，更好的推动这项技术蓬勃发展。几年前来到中国时，左心耳封堵术才刚刚开展，Shephal K. Doshi教授表示，如今中国在左心耳封堵领域已取得了长足的进步，在短短的几年时间内，WATCHMAN左心耳封堵器的植入数量已超过两万例，并且相关统计数据也十分优异，体现出良好的安全性及有效性。根据现有数据，我们发现亚洲患者的左心耳解剖结构与西方患者相比更为复杂，十分具有挑战性，也希望通过此次会议交流相关经验，并与各位专家一同探讨左心耳封堵术最新的循证证据。
Shephal K. Doshi教授&Douglas Gibson教授：左心耳封堵循证结果解读
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经过数年发展，左心耳封堵术通过PROTECT-AF、PREVAIL、PINNACLE FLX以及FLXibility等大型临床试验，积累了大量的数据。结合现有研究及正在开展中的临床研究，Shephal K. Doshi教授和Douglas Gibson教授对左心耳封堵术的循证发展之路进行了系统性的阐述。早期开展的PROTECT-AF和PREVAIL试验结果显示，与使用华法林的患者相比，采用WATCHMAN左心耳封堵器行左心耳封堵的患者，在出血性卒中、致残性卒中发生率以及全因死亡率等方面具有非劣效性，可显著降低患者心血管死亡及全因死亡发生率。并且即使是没有经验的术者仍可具有较高手术成功率，平均手术成功率在95%以上。正是基于上述两项临床研究以及经典的CAP、CAP2研究得到的优异结果，FDA于2015年正式批准WATCHMAN封堵器用于预防房颤患者卒中，后续开展的真实世界..研究NCDR-LAAO所纳入的患者具有更高的缺血风险和出血风险，但术后相关并发症的发生率并不劣于既往研究，具有较高安全性。为进一步提高术者和器械的表现，并应用于更大范围的人群当中，新一代封堵器WATCHMAN FLX应运而生。围绕WATCHMAN FLX进行的PINNACLE FLX试验，作为一项前瞻性、多中心、非随机性的单臂临床试验，短期随访显示其安全性及有效性终点均取得了令人满意的结果；近日在2021 TVT大会上公布的PINNACLE FLX试验2年随访结果显示缺血性卒中与血栓栓塞发生率仅为3.4%，且随访1年至2年内，仅有1例患者发生缺血性卒中事件。此外，FLXibility试验结果也显示，120天随访中仅1例患者出现心包积液并进行了穿刺，1.7%患者出现了器械相关的血栓。为进一步扩展左心耳封堵术适应证，正在开展的CHAMPION-AF试验对比了NOAC和WATCHMAN FLX封堵器在心源性死亡、卒中以及严重出血等方面的表现；OPTION试验则进一步探讨了使用可将WATCHMAN FLX作为非瓣膜性房颤患者导管消融后口服抗凝治疗的合理替代方案。如今，随着真实世界相关临床数据的不断增加，越来越肯定左心耳封堵术作为不适合、不愿接受长期抗凝治疗患者替代治疗方案的安全性和有效性。相信这些循证医学证据的不断积累，将有助于提升左心耳封堵术的推荐级别，造福更多房颤患者。
James Arthur Reiss教授：来自于临床实践中的左心耳封堵术的应用
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目前指南中将左心耳封堵术作为Ⅱb类推荐，作为无法、不愿长期服用口服抗凝药患者的替代治疗方案，其术后管理也应成为临床关注的重点。James Arthur Reiss教授结合自身经验对围手术期相关的注意事项进行了详细的介绍。术前必须明确告知患者左心耳封堵术植入WATCHMAN器械的利弊，尊重患者选择，在谈话过程中可围绕心率控制、节律控制以及抗凝效果进行。由于在房颤消融术后患者仍可能会出现无症状房颤复发风险，因此术后仍需继续口服抗凝药物预防卒中，可选择服用华法林或是NOAC，不进行处理或是左心耳封堵或移除。如果不进行处理，卒中风险会随着年龄的增加而增加；如长期服用药物，服用华法林具有一定的风险，其疗效剂量难以控制，剂量过高可能会导致患者出血，剂量过低又可能会导致血栓栓塞的发生；同时，有部分患者无法负担长期服用抗凝药物的费用，随着时间延长，抗凝并发症风险同样会增加；最后，对于患者来说，坚持抗凝治疗也是一项挑战，相关研究表明约有31.3%的DOAC患者和50%的VKA患者在2年后停止用药，而在消融术后12个月，仅有31.3%的患者仍在使用OAC。由于左心耳特殊的解剖结构，血流淤滞情况较为严重，对于房颤患者而言，会出现虽然有在使用OAC，但仍有血栓产生的情况。正是基于上述种种情况，房颤消融术后行左心耳封堵相较于口服抗凝治疗具有独特优势。左心耳封堵术的安全性也是所有临床医师考量的重点，术中需对患者行肝素化处理，避免血栓形成。穿刺时，可在超声引导下，运用微穿刺针进行穿刺，采用16F的输送鞘，在成功建立通路后，可于导丝周围和近端运用八字缝合，预防血肿形成。行房间隔穿刺时，可选择消融针以及射频消融的导丝进行。术后则需要逆转肝素化，避免患者发生出血风险，在导管室内将输送鞘撤出，并在20分钟后行床旁超声，观察患者是否出现未被发现的心包积液的情况，避免严重并发症的发生左心耳封堵术后，仍需预防卒中和出血事件的发生。术后6周应行TEE评估是否需要停用抗血小板治疗；术后6周到6个月可以使用氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗；1年后通过TEE评估患者是否存在残余分流；如果患者出现了TIA或是卒中的迹象，可以再次进行TEE评估进行判断；如果发现患者出现了新的出血事件，可以选择氯吡格雷或阿司匹林单药进行治疗。术后定期随访可及时调整患者的用药策略，防止并发症进一步发展。因此，左心耳封堵术在术前需要选择合适的患者，以患者最大获益为根本出发点，术中选择合适的封堵器，合理的操作顺序和手术流程可以最大程度降低患者出现并发症的可能，术后积极进行抗凝治疗，定期复诊和随访也将有助于改善患者的预后情况。
Q1:欧美指南中左心耳封堵为什么是Ⅱb类推荐？为了提升推荐等级，临床医师可以做哪些工作？
董建增教授：通过今天的讲座，我们可以看到，无论是WATCHMAN左心耳封堵器还是新一代WATCHMAN FLX左心耳封堵器都表现出了极佳的安全性和有效性。两代封堵器都具有较低的DRT事件发生率，同时新一代WATCHMAN FLX左心耳封堵器也可以提供更好的封堵效果，为患者带来更好的预后。未来，我们期待CHAMPION-AF试验的顺利开展，为临床提供更多有利的循证医学证据，推动左心耳封堵推荐等级的提升。
Shephal K. Doshi教授：为了进一步提升左心耳封堵术的推荐等级，需要进一步完善左心耳封堵与新型口服抗凝药相对比的大规模随机对照试验，因为当前房颤患者的标准治疗已经开始向新型口服抗凝药方向转变，所以需要一项重磅RCT研究，对比左心耳封堵术与新型口服抗凝药两种治疗策略，在预防房颤患者心源性卒中事件的作用。这样才能真正有机会提升左心耳封堵的推荐等级。目前，正在开展的CHAMPION-AF试验正在针对更广泛的人群探索左心耳封堵术的临床意义，相信这也将为左心耳封堵术推荐等级的提升贡献一份力量。
Douglas Gibson教授：在更多循证证据和研究数据发布之后，左心耳封堵术的推荐等级有望提升到Ⅱa类，目前以CHAMPION-AF试验为代表的一系列临床研究正在规划一些优效性终点，并且在部分回顾性数据中左心耳封堵也展现出了一定的优效性，期待未来更多临床研究结果的发布，为提升左心耳封堵术推荐等级提供更多数据支持。
郭志福教授：左心耳封堵术在未来随着与口服抗凝药相对比的临床研究陆续开展，将会补充更多的循证医学证据，展现出左心耳封堵术的独特优势。相信未来随着WATCHMAN FLX封堵器的临床应用不断增加，必将提供更多临床数据，推动左心耳封堵术推荐等级的提升，帮助更多临床患者。Q2:左心耳封堵为什么只有非劣效性试验，没有优效性试验？
James Arthur Reiss教授：临床医师需要耐心告知患者DOAC和左心耳封堵的利弊，尊重患者的选择。但患者往往希望可以一次性解决抗凝相关的问题，而不愿意进行永久性服药，由于同等效果下非常具有说服力，所以会导致试验设计上存在不同。
Shephal K. Doshi教授：在实验设计的过程中，需要思考这个试验是否有意义，是否有必要完成以及如果需要非常大的患者的入组数量，是否会导致成本过高的问题。所以如果可以通过临床研究，明确两种治疗策略，如终身服用口服抗凝药与左心耳封堵术的效果相同，甚至是非劣效、出血风险更低，这对临床实践而言已然极具说服力。所以综合考虑种种因素，也导致左心耳封堵领域的优效性试验数量较少。
Q3：美国临床实践中术后抗凝管理经验？
Shephal K. Doshi教授：我们目前选取术后12周的患者接受治疗，前45天服用DOAC，之后45天进行DAPT双抗治疗，发现并发症没有增加，但是服药的时间降低了，目前对此还没有明确的答案，还需要其他临床证据的积累。
Douglas Gibson教授：患者的基因组可能也会与术后的血栓形成有关，因此我们可以考虑通过基因检测判断患者是否可以短时间的服用抗凝抗栓药物。另外，在亚洲人群当中，阿司匹林可能会造成更多的出血风险，因此根据患者情况调整用药方案十分必要。
李学斌教授：目前中国抗凝治疗策略还是根据指南来制定，结合CHA₂DS₂-VASc评分以及HAS-BLED评分，综合评估患者出血、缺血风险，从而制定后续的抗凝治疗时长。而对于部分选择一站式手术的房颤患者，抗凝、抗栓治疗十分必要，但也要谨慎评估出血风险，实行个体化治疗，及时调整短期用药策略。未来也希望在左心耳封堵术后以及一站式导管消融+LAAC领域，开展更多临床研究，进一步明确规范的抗凝治疗策略，依据循证医学证据，为患者带来最合适的治疗策略。
卢凤民教授：围手术期患者若出现中等程度的出血，是否继续使用抗凝药仍是当前临床实践中极具争议的问题。临床医师可考虑在短期内调整口服抗凝药或双联抗血小板药物的应用剂量，防止出血并发症进一步恶化，同时密切监测，避免缺血并发症的发生。
Q1:只有卒中反复发作才适合左心耳封堵吗？
李毅刚教授：目前中国有超过三分之一的患者选择一站式房颤消融+LAAC手术，其中有部分患者具有卒中史或出血史，且大多数患者合并有较高的CHA₂DS₂-VASc评分和HAS-BLED评分，具有较高的出血风险和缺血风险。采用一站式手术可很好的兼顾患者出血风险和缺血风险，避免严重并发症的发生。
钟敬泉教授：当前进行左心耳封堵主要依靠造影联合TEE指导，如果仅在术中使用单纯X线透视，而不使用TEE，十分考验手术医师对于房间隔穿刺的技巧，出于安全性考虑，仍建议使用超声，但未来随着器械与影像学技术等革新后，仅使用造影也可能会成为方式之一；此外单纯TEE/ICE指导下的左心耳封堵也已进入临床实践，因此对于部分不能耐受造影剂或不能耐受TEE的患者而言，将有更多方式指导左心耳封堵术的开展。
