天津市首例——阮昕华教授团队成功完成院内INSPIRIS RESILIA主动脉瓣膜首次临床应用

术前超声

术中升主动脉插管，食道超声引导下，经皮穿刺，股静脉插管至右心房行静脉引流，建立体外循环；经右上肺静脉放置左心引流管，心包腔内放冰屑降温；升主动脉斜切口，经左、右冠脉开口直接灌注停跳液，使心脏停跳；主动脉切口缝合牵引线，暴露并切除病变主动脉瓣。随后，使用测瓣器的套筒端测量瓣环大小，根据测量结果提示，为患者选择25 mm INSPIRIS^[1]生物瓣膜。

生物瓣成功植入后，缝合升主动脉，主动脉开放；心内充分排气后，开放升主动脉阻断钳，心脏复跳。术后复查超声显示，左心室舒张末期内径及主动脉瓣膜反流程度大幅降低，主动脉瓣人工瓣未见瓣周漏，瓣叶启闭活动可。

术后超声

针对主动脉瓣膜疾病的治疗，当前有多种干预手段可供患者选择，例如经导管主动脉瓣置换/修复、外科主动脉瓣置换/修复；不同的治疗手段各有优缺点，临床医师应根据患者的具体情况选择较为恰当的干预术式，而评价一种术式是否适合患者的终极标准则在于患者远期的血流动力学表现及生活质量。对于该例患者，其特征之一在于“年龄较小”，根据相关指南推荐，更倾向于选择外科手术。其二，患者心功能较差，须尽量缩短手术操作时间，以免进一步加重心脏负担，那么则应“排除”主动脉瓣成形术、积极选择主动脉瓣置换治疗；术中操作十分顺利，术后患者仅在重症监护室停留1天，且术后恢复情况良好。事实上，外科瓣膜置换属于心脏瓣膜疾病经典的治疗手段，在成熟体外循环的支持下可将病变瓣膜完全取出，相较于经导管瓣膜介入治疗，因手术直视条件的支持术中操作十分精细，可避免介入瓣膜植入时因持续挤压所导致的病变钙化组织脱落等情况，对于年轻患者而言确实是一种不错的治疗方式。

除干预方式之外，瓣膜类型（生物瓣或机械瓣）的选择也是影响患者预后的关键因素。众所周知，两种瓣膜同样各有优缺点；相较于生物瓣膜，机械瓣膜植入的主要弊端在于，术后患者需长期接受抗凝治疗，这不仅可影响患者后续的生活质量，而且更值得一提的是，一旦患者因特殊情况自行停药，往往会面临急性心衰而不得不接受急诊手术。对于该例患者，在最终策略制定前，我们为患者详细介绍了两种瓣膜各自的优缺点，患者本人对生物瓣膜所带来的高生活质量表现出了明显的偏好。事实上，如果仅从国外相关指南的推荐出发，该例患者年龄<50岁，应建议采取机械瓣置换；但值得注意的是，患者既往有过心衰，心功能较差，即使经过一段时间的药物调整治疗后，左心室仍显著扩大（舒张末期内径达到60 mm）、左室射血分数处于40%左右，可以预见患者预期生存寿命显然不可与正常人群相提并论；在这种情况下，本团队注意到了搭载了RESILIA组织的INSPIRIS^[1]瓣膜，基于COMMENCE试验的良好临床数据，我们相信该款瓣膜可凭借卓越的耐久性为该例患者带来显著的临床获益。此外，该款瓣膜的设计也为未来的介入手术做好了充分的准备，即使患者后期出现了生物瓣衰败，也可在“可扩展瓣架”的支持下接受瓣中瓣治疗，而且十几年后国内介入瓣膜的费用势必将会降低，这也意味着通过“外科瓣膜置换+介入瓣膜植入”，患者可凭借较低的费用赢取较大的获益。正是基于以上诸多因素的考虑，团队决定通过外科开胸换瓣手术为患者植入INSPIRIS^[1]瓣膜，患者本人也是非常认可此种治疗策略。在手术过程中，该款瓣膜的植入流程与Magna Ease瓣膜相似，均需在瓣膜植入后用手术刀切断固定线、移除支架，从而很好地保护瓣叶。从操作体验角度来看，该款瓣膜省略了“瓣膜水洗”的步骤，植入过程更为简便，一定程度上可缩短手术时间。当然，对于熟悉外科换瓣流程的广大心外科医师，该款瓣膜可快速上手，有利于其在国内市场的推广与应用。

随着中国老龄化进程的不断加速，以及患者对生活质量的要求越来越高，未来外科生物瓣的应用频率将不断增长。当前，我国在生物瓣膜植入以及人工瓣膜的有效瓣口面积获得等方面已经做得十分出色，生物瓣膜的耐久性则成为了影响外科换瓣患者获益程度的关键因素；在瓣膜耐久性方面，从瓣膜一面光滑到两面光滑，INSPIRIS^[1]瓣膜已经实现了长足的进步，但主动脉瓣生物瓣的探索征程并未达至终点，如何从新的角度入手，更大幅度提高瓣膜的耐久性无疑是下一步需持续探索的方向。同时，在INSPIRIS^[1]瓣膜国内应用范围不断深入的过程中，期待积累更多的临床数据，进一步证明其在中国瓣膜疾病患者中的获益，并逐渐摸索出更为适合中国患者群体的术后短期的抗凝策略。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

Clinic門诊新视野 ｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按，识别..，加关注