PCI 术前不再推荐氯吡格雷预处理？4 句话读懂最新指南要点

2020-09-02 00:41:16

2020 年 8 月 29 日，《2020 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者诊疗指南》重磅发布，成为各界关注的焦点。本文着重介绍本次指南的关键信息，旨在帮助大家跟进最新进展。

要点解读

1. 高敏肌钙蛋白的早期诊断价值进一步提升，不推荐常规筛查其他心肌损伤标志物；

2. 在低-中危患者，应重视非侵入性影像学检查（冠状动脉 CTA）的应用；

3. 冠脉介入术前不推荐常规使用 P2Y12 受体抑制剂预处理；

4. 除非存在禁忌，PCI 术后仍推荐双联抗血小板（DAPT）治疗 12 个月。

关键信息

01. 诊断

• 胸部不适且无持续性 ST 段抬高是启动诊治最重要的依据。

• 病理特征通常表现为心肌细胞坏死，肌钙蛋白释放和血液中水平升高。少数情况下表现为心肌缺血而无细胞损伤（不稳定型心绞痛）。

• 不稳定型心绞痛患者相对死亡风险更低，因而从强化药物治疗及积极介入治疗中的获益也更少。

02. 肌钙蛋白

• 推荐使用高敏肌钙蛋白，代替低敏肌钙蛋白进行检测，因高敏肌钙蛋白在同等低成本条件下可以提供更高的诊断准确性。

• 需要注意的是，除心肌梗死外，许多其他心脏疾病也可出现心肌细胞损伤，进而导致血液肌钙蛋白水平升高。

03. 其他标志物

• 当与非高敏肌钙蛋白 T/I 联合应用时，其他标志物可能在特定的心脏疾病中具有诊断价值。心梗后 CK-MB 水平下降更快，可能有助于协助发现早期再梗死。

• 当没有条件检测高敏肌钙蛋白时，推荐常规检测和肽素（copeptin），用于协助早期排除心肌梗死可能。

04. 快速诊断及排除诊断的策略

• 当使用高敏肌钙蛋白时，由于其高敏感性和高心肌梗死诊断灵敏度，可以缩短第二次检测高敏肌钙蛋白的间隔时间。

• 最佳策略为 0 h/1 h 策略，即 0 h 和 1 h 进行抽血；其次为 0 h/2 h 策略，即 0 h 和 2 h 进行抽血。

• 通过结合临床特征和心电图表现，0 h/1 h 策略及 0 h/2 h 策略利于筛选出适合早期出院及门诊管理的患者。

05. 影响高敏肌钙蛋白水平的其他因素

除心肌梗死外，四个临床变量同样影响高敏肌钙蛋白水平：

其中，年龄（健康青年与健康老年之间高敏肌钙蛋白水平的差异可达 300%）、肾功能损伤（估计肾小球滤过率高者与低者之间的差异可达 300%）及胸痛发作（＞ 300%）可显著影响高敏肌钙蛋白水平，性别差异（约 40%）适度影响高敏肌钙蛋白水平。

06. 心肌缺血风险评估

• 当联合临床及心电图资料时，早期检测肌钙蛋白水平有助于预测短期及长期死亡率，表现为高敏肌钙蛋白水平越高，死亡风险越高。

• 推荐对所有 NSTE-ACS 患者记录血清肌酐值并计算估计肾小球滤过率，因为它们与预后相关，并且是 GRACE 评分重要组成，其对死亡风险和心肌梗死风险的评估价值优于临床医生主观判断。

• 利钠肽可能有助于协助预后评估和危险分层。

07. 出血风险评估

• ARC-HBR 是一个实用性出血风险评估方式，适用于出血高风险患者，这些患者往往都是在双联抗血小板疗程和强度相关临床试验中被排除的对象。

• PRECISE-DAPT 评分可能用于指导双联抗血小板疗程的决策，对主要出血风险具有中等预测价值，但改善患者预后的价值尚不清楚。

08. 非侵入性影像学检查

• 在已排外心肌梗死的患者，根据临床判断仍可考虑非侵入性和侵入性影像学检查。

• 在不稳定型心绞痛风险为低-中危的患者，冠状动脉 CTA 检查可能作为一项常规检查用于排外冠心病。

• 对急性冠脉综合征风险为低-中危，且冠状动脉 CTA 结果正常的患者，冠状动脉 CTA 具有极高的阴性预测价值（即排外冠心病的能力），且患者预后良好。

• 同时，前期冠状动脉 CTA 检查也减少了高危患者进行有创冠状动脉造影的需要。

• 另外，在结合风险评估基础上，可以考虑负荷超声心动图、负荷心脏磁共振或负荷核素显像。

09. 通过危险分层指导侵入性检查

• 对考虑为非 ST 段抬高型心肌梗死患者（基于高敏肌钙蛋白水平、GRACE 评分＞ 140，以及新近出现的动态 ST 段改变），推荐早期（24 h 以内）常规进行侵入性检查，这样有利于减少不良心血管事件、改善早期生存率。

• 对极不稳定患者（基于血流动力学状态、心律失常、急性心力衰竭或持续性胸痛），需要立即行侵入性检查。

• 对上述以外的情况，在参考非侵入性检查和临床风险评估结果的基础上，可能考虑侵入性检查。

10. 血运重建策略

• 非 ST 段抬高型心肌梗死的 PCI 技术策略与其他冠心病介入检查及血运重建的技术策略相同。

• 对于接受侵入性检查和/或 PCI 的 NSTE-ACS 患者，推荐首选桡动脉入路。

• NSTE-ACS 患者常见多支病变，需根据所有狭窄血管的功能学情况、年龄、患者一般情况、并发症及左室功能进行评估，用于指导血运重建的时机及血运重建的程度。

11. 非阻塞性冠心病心肌梗死

• 非阻塞性冠心病心肌梗死（MINOCA）为一类异质性疾病，出现冠状动脉病变或非冠状动脉病变，后者包含心脏和其他脏器病变。

• 依据共识，本病不包含心肌炎和 Takotsubo 综合征。

• 由于可发现＞ 85% 的潜在病因并指导进一步的治疗，心脏磁共振是关键的诊断策略之一。

12. 自发性冠状动脉夹层

• 定义为非动脉粥样硬化性、外伤性或医源性所致冠状动脉内膜破裂和血肿形成，占 ACS 比例为 4%，有报道显示，＜ 60 岁女性发病率更高（占 ACS 比例为 22～35%）。

• 冠状动脉内影像学检查有助于本病的诊断及治疗。

• 本病仍缺乏有效治疗方式。

13. P2Y12 受体抑制剂预处理

• 不推荐在准备冠脉介入治疗但冠脉病变未知的 NSTE-ACS 患者常规术前使用 P2Y12 受体抑制剂预处理，原因在于目前尚无相关获益证据。

• 可能考虑在部分患者选择性使用 P2Y12 受体抑制剂预处理，同时需要考虑患者出血风险。

14. 术后双联抗血小板策略

• 除非存在禁忌，通常推荐双联抗血小板（DAPT）时程为 12 个月。

• 在特定情况，可以缩短（＜ 12 个月）或延长（＞ 12 个月）DAPT 时程，或调整 DAPT 方案（调整用药，或降阶梯治疗）。这一决策需根据患者出血及缺血风险、是否出现不良事件、合并症、并发症及可使用药物情况进行制定。

15. 三联抗栓治疗

• 6～8% 的 PCI 患者术后需长期抗栓治疗。

• 在安全性方面，非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOACs）优于华法林。

• 在 PCI 术后三联抗栓（DAPT + 一种 NOAC）治疗 1 周后，推荐常规双联抗栓（一种 NOAC，使用卒中预防剂量 + 一种抗血小板药物，推荐氯吡格雷）治疗 12 个月。

• 在缺血风险大于出血风险时，可考虑延长三联抗栓时程至 1 个月。

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