房颤合并射血分数降低的心衰（HFrEF）在临床中较为常见，二者具有很多共同的危险因素，合并存在往往使患者的预后更差，需要积极治疗。近日，美国心脏协会（AHA）发布科学声明，对相关证据进行了全面回顾，讨论了房颤合并HFrEF的综合治疗策略，包括抗凝、节律控制、心室率控制、危险因素控制和生活方式干预、最大可耐受剂量的心衰标准治疗等。
声明指出，合并心衰的房颤患者的节律和心率控制更具挑战，目前治疗范式正在从药物治疗转变为非药物治疗，后者主要是指导管消融。
对于房颤合并HFrEF患者，首先给予指南推荐的心衰标准治疗，进行生活方式干预和危险因素控制，基于CHA₂DS₂-VASc评分进行口服抗凝治疗，应用药物控制心室率，必要时进行心脏复律。然后，评估患者是否适合进行导管消融来控制心律（详见下文）。导管消融可能获益的患者进行导管消融。消融成功后，监测房颤复发情况以及房颤负担。若消融失败，可考虑：①再次消融±抗心律失常药物；②仅用药物控制心室率；③抗心律失常药物治疗（胺碘酮/多非利特）±心脏复律；④如药物控制心室率失败，且有心脏再同步化治疗指征，可考虑房室结消融+心脏再同步化治疗（CRT）。导管消融不太可能获益的患者，需应用药物控制心室率和心律，如药物控制心室率失败，且有心脏再同步化治疗指征，可考虑房室结消融+心脏再同步化治疗。
房颤合并心衰进一步增加血栓栓塞并发症风险。根据CHA₂DS₂-VASc评分，大多数房颤合并心衰的患者存在维生素K拮抗剂或直接口服抗凝剂（DOAC）抗凝指征，除非有禁忌证。在药物选择方面，DOAC为首选，华法林是替代选择。在心衰患者中，与华法林相比，DOAC将卒中/体循环栓塞风险降低了14%，大出血率降低了23%，颅内出血率降低了57%。一个重要的问题是，在心衰患者中，慢性肾脏病的患病率很高。DOAC治疗房颤的随机试验排除了严重肾功能不全（肌酐清除率 <20 mL/min）患者，但中度肾功能不全（肌酐清除率 20-40 mL/min）患者可以考虑使用DOAC。阿哌沙班被批准用于血液透析患者，但在该人群中通常首选华法林。对于因房颤接受导管消融的HFrEF患者，2020ESC/EACTS房颤指南建议消融后继续口服华法林或DOAC至少2个月；其后是否长期抗凝应根据患者的卒中风险特征决定，而不是导管消融是否成功（I，C）。房颤合并HFrEF患者，如有中高卒中风险，且长期口服抗凝禁忌，应考虑进行左心耳封堵。
对于房颤合并HFrEF患者，需控制心室率，并给予指南指导的药物治疗。心衰治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。在抗心律失常药物治疗方面，有两种药物被评估和推荐用于HFrEF患者，即胺碘酮和多非利特。另外，HFrEF患者应避免使用IC类抗心律失常药物，失代偿性心衰合并长期持续性房颤患者避免使用决奈达隆。β受体阻滞剂可以控制房颤合并HFrEF患者的心室率，但全因死亡率获益仅见于窦性心律的患者。地高辛联合β受体阻滞剂有助于控制心率，但地高辛与死亡率增加相关。不推荐使用钙离子拮抗剂来控制房颤合并HFrEF患者的心室率。2020ESC/EACTS房颤指南建议将静息心率＜110 bpm（即宽松的心率控制）作为心率控制治疗的初始目标（IIa，B），但主张在出现症状或LVEF恶化的情况下采取更严格的心率控制策略。心律失常诱发的心肌病（AIC）具有可逆性，建议采取积极的措施，最好采用节律控制策略。恢复和维持窦性心律已被证明可以改善左心室射血分数（LVEF）。
最近的随机对照试验和荟萃分析证明了导管消融在改善房颤合并HFrEF患者硬终点方面的有效性，包括生存率、心衰住院、功能能力以及生活质量，并且导管消融安全性是可接受的。对于房颤合并HFrEF患者，决定是否接受导管消融应考虑以下因素，包括但不限于：左心室功能障碍的严重程度、功能分级、合并症、血流动力学稳定性、心室瘢痕负荷、房颤持续时间和不良心房重构的程度。可能从导管消融获益的情况包括：（1）怀疑房颤导致的心肌病；（2）NYHA Ⅰ、Ⅱ级；（3）LGE-MRI显示无明显心室瘢痕；（4）无或轻度心房纤维化；（5）阵发性和早期持续性房颤；（6）年轻和/或无明显合并症。不太可能从导管消融获益的情况包括：（1）NYHA Ⅲ、Ⅳ级心衰；（2）LGE-MRI显示明显的心室瘢痕；（3）晚期心衰和/或严重左室功能障碍；（4）严重的心房心肌病（左房扩张或纤维化）；（5）长程持续性房颤；（6）既往消融失败；（7）高龄和/或有明显合并症。对于不适合进行导管消融的患者，应基于症状和整体临床情况，个体化评估患者是否进行心室率控制或应用药物控制节律（联合或不联合心脏复律）。这两种治疗策略在改善结局方面效果相当。节律控制治疗的时机在房颤管理中至关重要。早期消融进行充分的节律控制可以减少房颤负担，改善心室和心房重构，减少心律失常诱发的心肌病。最近的随机试验表明，在房颤合并HFrEF患者中，导管消融优于药物治疗。另外，抗心律失常的有效性和安全性不尽如人意。因此，综合考虑，应将导管消融作为房颤合并HFrEF患者的一线治疗。2020ESC/EACTS房颤指南也支持导管消融作为HFrEF患者的一线治疗，并提出以下建议：• 当心动过速引起的心肌病极有可能发生时，应逆转房颤患者的左心室功能障碍，无论患者有无症状（I，B）；
• 在选定的房颤合并HFrEF患者中，应考虑导管消融以提高生存率并减少心衰住院（IIa，B）。另外，随着导管消融技术的进步以及术者经验的积累，导管消融成为一种更安全的微创操作。与药物治疗相比，导管消融可带来更好的生活质量，能够减轻症状负担。
目前，外科消融主要用于同时接受心脏手术的患者，其有效性和安全性需要进一步评估。房颤合并HFrEF患者，如同时行其他心脏外科手术，进行外科房颤消融手术是合理的。对于心室率难以控制的难治性房颤患者，房室结消融后植入永久性起搏器是公认的缓解症状和改善预后的治疗方法。房室结消融与全因死亡率降低和NYHA功能分级改善相关。对于房颤合并HFrEF患者，房室结消融和同步CRT具有重要作用，尤其是那些不适合节律控制策略或节律控制策略无效的患者。房颤合并HFrEF患者，如已有心脏同步化治疗-除颤器的适应证，例如有左束支阻滞，且经最大努力恢复和维持窦性心律或药物控制心室率，房颤仍控制较差，应考虑进行房室结消融来控制心室率，促进双心室充分起搏。房颤合并HFrEF患者，如QRS波较窄，且经最大努力恢复和维持窦性心律或药物控制心室率，房颤仍控制较差，采用房室结消融+心脏再同步化治疗是合理的。
生活方式干预和危险因素管理，包括体力活动、减重、戒酒、戒烟、睡眠呼吸暂停诊断和治疗、高血压和糖尿病管理等，对于优化治疗，改善患者预后也不可或缺。此外，声明还强调多学科合作。对于房颤合并HFrEF患者，最好进行多学科联合治疗，尤其是心衰医生和电生理医生要紧密合作，这样能早期识别这类患者，快速进行心室率控制、抗凝治疗，并有效控制节律（优选导管消融）。文献索引：Rakesh Gopinathannair, Lin Y. Chen, Mina K. Chung, et al. Managing Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2021, 14(6): e000078.
