对于存在复杂冠脉病变(如三支病变、左主干病变)的老年患者,治疗策略选择方面,目前没有足够的循证证据。
目前已有的研究证据,来自于由相对年轻患者为主构成的研究人群,通过校正年龄、合并症而得出的患者风险量化模型。截至目前,还没有专门在存在复杂冠脉病变的老年人群中专门开展的研究。
SYNTAX研究的一项子研究,在合并三支病变和/或左主干病变的老年和非老年患者中,比较了经皮冠脉介入治疗(PCI)与冠脉旁路移植术(CABG)两种策略的10年全因死亡和预期寿命的差别,以及评估了主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率和长达5年的患者生活质量。研究结果近期发表在JACC杂志,一起来看看吧。
SYNTAXES研究是SYNTAX研究的子研究,纳入了≤70岁或>70岁的患者,随访超过10年。
共有1800名新发复杂冠心病(合并三支病变或左主干病变)患者入选,1:1随机分配至PCI组或CABG组。同时按年龄分为老年组(>70岁)和非老年组(≤70岁) 亚组。
研究中位随访11.2年,主要终点为随访10年的全因死亡。次要终点为随访5年的主要的不良心脑血管事件(MACCE:定义为全因死亡、心肌梗死、卒中和任何重复的血运重建)。
1800例患者中,575名患者(31.9%)是老年人,其中538名患者(93.6%)有随访10年后的生命状态数据。
基线特征:
老年和非老年患者的平均年龄分别为75.8±3.6岁和60.1±7.4岁。
老年患者多为女性,体重指数较低,脑血管病、静脉血栓形成、慢性肾脏病和充血性心力衰竭的患病率较高。
临床结局:
在10年的随访中,老年患者行PCI和CABG的全因死亡风险没有显著差异(HR 1.08 [0.84-1.40]);非老年患者中,与CABG相比,PCI趋于与10年全因死亡风险更高相关(HR 1.30 [1.00-1.69], P=0.052)。(图1)
图 1 接受PCI或CABG的老年或非老年患者10年全因死亡的累积发生率
在5年随访中,老年患者PCI和CABG的MACCE风险没有显著差异(HR 1.18 [0.90-1.56]);在非老年患者中, PCI组患者5年MACCE风险显著高于CABG组患者(HR 1.69 [1.36-2.10],P<0.001)。(图2)
图 2 接受PCI或CABG的老年或非老年患者5年MACCE的累积发生率
预期寿命及生活质量:
老年患者首次手术后10年内的限制性平均生存时间在两组间亦无显著差异:PCI组为7.9年(95%CI 7.5-8.3年),CABG组为7.7年(95%CI 7.4-8.1年)。5年内包括心绞痛发作频率、体力限制、治疗满意度和生活质量(QOL)在内的健康状况在PCI组和CABG组间无明显差异。
图 3 根据年龄校正10年全因死亡和5年MACCE的风险比
年龄与复杂冠脉病变的死亡风险相关:
本研究发现,5年MACCE与年龄亚组存在显著的交互作用:在非老年人群中,PCI组的5年MACCE显著高于CABG组;但在老年人中无明显差异。
这主要是因为PCI组和CABG组的心肌梗死风险在老年人群(HR 2.08 [1.10-3.91])不如非老年人群(HR 2.76 [1.63-4.66])显著。
临床意义
研究显示,老年患者接受CABG比接受PCI最多可延长0.7年的寿命,但研究的样本量较小,不足以观察到两组的显著差异,且在5年内根据西雅图心绞痛问卷评价的健康状况相似(图4)。
由此看来,接受PCI和CABG的长期生存时间和生活质量相似,PCI因侵入性较小,往往成为患者首选。
图 4 CABG与PCI对老年患者生活质量的SAQ量表评估
复杂冠心病的老年患者内科治疗:
既往ISCHEMIA研究显示:指南指导的药物治疗(GDMT)可作为中重度心肌缺血患者血运重建之外的替代策略,但尚无针对特定年龄患者的研究结果。在TIME试验中,75岁以上患者仅使用GDMT与接受介入治疗组相比,在6个月内主要不良心脏事件数量更多,并且药物治疗的依从性均较低。
本研究中,老年患者用药依从性稍差,与PCI组相比,CABG组GDMT(特别是他汀类药物)的处方率较低,这可能部分低估了CABG潜在益处。
研究优势及局限性:
SYNTAX研究优势在于随访率较高,随访时间长,并纳入了生活质量评估。局限性在于研究结果不适用于冠心病病变严重程度不高、能通过接受药物治疗而缓解的老年患者。
来源:
10-Year Follow-Up After Revascularization in Elderly Patients With Complex Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2021 Jun 8;77(22):2761-2773. doi: 10.1016/j.jacc.2021.04.016.
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